急性心包炎檢查

一、檢查

　　急性心包炎經(jīng)常伴隨有非特異性炎癥表現(xiàn)，包括白細(xì)胞增多、血沉增快。雖然心肌酶學(xué)通常是正常的，但CK-MB升高也可發(fā)生在急性心包炎患者，即不能以CK-MB鑒別心包炎與心肌梗死，特別是非Q波心肌梗死。

1.心電圖(ECG)檢查

急性心包炎時，心內(nèi)膜下的表層心肌受累是ECG變化的解剖基礎(chǔ)，系列的ECG檢查對急性心包炎的診斷有重要意義。急性心包炎約有90%病人出現(xiàn)ECG異常改變，但典型系列ECG變化僅見于50%病人，可在胸痛發(fā)生后幾小時至數(shù)天。典型演變可分為4期：

①除aVR和V1外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立，一般持續(xù)數(shù)天，很少超過2周便迅速消失;

②發(fā)病幾天后，ST段回到等位線，T波開始變平坦;

③除aVR和Vl導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性倒置并達(dá)到最大深度，但不伴R波電壓降低及病理性Q波，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或更久;

④T波恢復(fù)直立，一般發(fā)生在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，而某些結(jié)核性、尿毒癥性及腫瘤性慢性心包炎T波倒置可以是持續(xù)的。

　　急性心包炎的其他非特異性ECG改變包括：

　　(1)PR段移位：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，PR段壓低，提示心內(nèi)膜下心房肌受損，可見于約80%的病人。

　　(2)QRS波低電壓：是由于大量心包積液使心肌產(chǎn)生的電流對體表電位影響減弱所致，滲液吸收后電壓可恢復(fù)，若抽取積液后仍有低電壓，應(yīng)考慮與心包炎纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關(guān)。

　　(3)電交替：一般僅見QRS波群電交替，整個P-QRS-T電交替改變則是大量心包積液特征性ECG表現(xiàn);當(dāng)大量心包積液時，心臟似懸浮于液體中，使正常節(jié)奏活動的心肌擺動幅度明顯增大，引起心臟電軸交替改變而出現(xiàn)ECG電交替，當(dāng)積液吸收，電交替現(xiàn)象就會消失。

　　(4)心律失常：竇性心動過速最為常見，部分可發(fā)生房性心動過速、心房撲動或心房顫動，極少數(shù)廣泛心肌炎癥或纖維化者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.超聲心動圖檢查

這是診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創(chuàng)性方法，已在臨床廣泛應(yīng)用。M型超聲心動圖檢查時，可見一個無回聲區(qū)(液性暗區(qū))將心肌回聲與心包回聲隔開，這個區(qū)域即為心包積液。二維超聲心動圖取左心長軸觀及心尖四腔觀可很容易見有液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外圍，它較M型更能估計心包滲液量的演變，一般認(rèn)為暗區(qū)直徑>8mm，液量約500ml左右;直徑>25mm時，液量>1000ml。超聲心動圖可提示有無心包粘連;可確定穿刺部位，指導(dǎo)心包穿刺，并可在床邊進(jìn)行檢查。

　　3.X線檢查

X線檢查對纖維蛋白性心包炎的診斷價值不大，對滲出性心包炎則有一定的價值。當(dāng)心包滲液超過250ml以上時，可出現(xiàn)心影增大，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而變動。透視或X線記波攝影，可顯示心臟搏動減弱或消失。若短期內(nèi)幾次X線片顯示肺野清晰，但心影迅速增大，常為診斷心包積液的早期和可靠線索。X線片對結(jié)核性或腫瘤性心包炎也可提供病因?qū)W診斷線索。此外，約有25%的心包炎病人有胸腔積液，且多在左側(cè)，與心力衰竭病人胸腔積液多在右側(cè)不同。

　　4.放射性核素檢查

用99m锝靜脈注射后進(jìn)行心臟血池掃描檢查心包積液時，顯示心腔周圍有空白區(qū)，心影可縮小也可正常，心臟的外緣不規(guī)整(尤以右緣多見)，掃描心影橫徑與X線心影橫徑的比值小于0.75。

　　5.磁共振顯像

能清晰顯示心包積液的容量和分布情況，并可分辨積液的性質(zhì)，如非出血性滲液大都是低信號強(qiáng)度;尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性滲液內(nèi)含蛋白和細(xì)胞較多，可見中或高信號強(qiáng)度。

　　6.心包穿刺

當(dāng)明確有心包積液后，可行心包穿刺對滲液作涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查，有助于確定其性質(zhì)或病原。心包滲液測定腺苷脫氨基酶(ADA)活性≥30U/L對診斷結(jié)核性心包炎具有高度特異性。抽液后再向心包內(nèi)注入空氣(100～150ml)進(jìn)行X線攝片，可了解心包的厚度、心包面是否規(guī)則(腫瘤可引起局限性隆起)、心臟大小和形態(tài)等。在大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時，可行心包治療性穿刺抽液減壓，或針對病因向心包腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療。

　　7.纖維心包鏡檢查

凡有心包積液需手術(shù)引流者，可先行纖維心包鏡檢查。心包鏡在光導(dǎo)直視下觀察心包病變特征，并可在明視下咬切病變部位做心包活檢，從而提高病因診斷的準(zhǔn)確性。