老年人顱內壓增高一般治療

　　(一)治療

　　一旦出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、嘔吐“三聯(lián)癥”，已屬顱內壓增高癥的典型表現(xiàn)。癲癇樣發(fā)作常預示顱內壓急劇增加;如出現(xiàn)一側瞳孔擴大，常為同側顳葉鉤回疝的臨床表現(xiàn);雙側瞳孔擴大常為小腦扁桃體疝的表現(xiàn);若伴有生命體征(血壓增高、心率減慢、脈搏洪大、呼吸慢而深)和意識減退，則病人已處瀕危狀態(tài)，需立即采取急救措施。一般及時進行內科搶救或緊急治療，隨后進行放射治療或(和)手術治療。目前早期診斷，及時進行的綜合治療措施，對減輕癥狀、提高生存質量、延長生存期的療效較好，有些病人仍能生存5年以上。

　　1.內科治療和緊急或急救處置

　　(1)糖皮質激素：為治療惡性腫瘤腦轉移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍(甲基強的松龍)，潑尼松(強的松)，它可阻斷腫瘤毒性代謝對血管的影響;其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6～48h，甚至可達3～7天，可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。一般開始用量為地塞米松15mg/d(其他糖皮質激素可按藥效折算)。對一般用量無效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg;對癥狀的改善優(yōu)于對體征的好轉。對有潰瘍病、糖尿病、出血性疾病者應慎用?？杉佑梦鬟涮娑?甲氰咪胍)、雷尼替丁或奧美拉唑(洛賽克)以預防應激性潰瘍。

　　(2)滲透療法：應用滲透性利尿劑以減少腦細胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進入血管后，隨血管內與細胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細胞間隙透過血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內壓隨腦細胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥后15～30min內可改善癥狀和體征，2h左右作用最強，如不作其他治療，4～6h后顱內壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內壓比治療前更高，因此應根據(jù)病情，每6、8或12小時給藥1次，甘露醇或山梨醇為1～2g/kg，尿素為0.5～1g/kg，甘油為1g/kg，即使堅持治療，幾周內病情可因腦轉移灶增大而再度加重。在滲透療法時應適當限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。

　　(3)腦轉移的緊急或急救處置：當病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)癥狀或體征，如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識障礙、癲癇發(fā)作或習性改變，可能為腦轉移癌增大或出血，腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內壓增高、電解質紊亂、肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進展。這類情況就須臨床緊急緩解癥狀同時進行檢查和治療。進行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內科和(或)外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療(表4)。

　　2.放療 放療是腦轉移非手術治療中最有效的治療。為鞏固已取得顱內壓增高癥的療效，常須加用放療。

　　1954年Phillips首先報道用放療姑息性治療腦轉移癌瘤以來，現(xiàn)代已成為幾乎所有腦轉移癌瘤的主要治療或手術后的輔助治療;并發(fā)現(xiàn)其療效與轉移灶性狀、病人本人及放療技術因素有關，為此須進一步研究最佳時間一劑量治療方案。

　　由于尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉移的發(fā)病率高，因此，即使臨床檢查發(fā)現(xiàn)為單一腦轉移灶，也應視作存在多發(fā)微小癌灶。放療的放射野常是全腦，經(jīng)1～4周應用20～50Gy，曾以多種時間-劑量方案比較療效和中位生存期，以2周內應用30Gy全腦放療，并于病灶局部增加3次總量9Gy的療效較好，中位生存期較長，較易于耐受，較少花費，也較為方便。

　　對一些放療復發(fā)或放療抗拒的腦轉移性癌瘤，可以增加放療劑量。由于正常腦組織放射的安全耐受量為55～70Gy，因此需要時外照射可用至此劑量。必要時可應用外科插入法組織間放療，在7～60天時間內相當應用大劑量小分割80～150Gy;所選用核素的物理性能決定放療劑量和輻射范圍，造成局部高劑量致腫瘤灶放射性壞死，而減少對正常組織的輻射。療效與腫瘤灶大小、形狀、精確定位以及腫瘤灶對放療的敏感性有關。放療可使約70%病人的頭痛完全緩解，約80%的頭痛可達完全或部分緩解。選擇性放療的死亡率為0～4.3%，中位生存期3～6個月，平均生存期為3.4～6.5個月，1年生存率約8%～16%。

　　3.化療 化療以亞硝脲類對腦轉移灶的療效較好。根據(jù)病理類型，肺小細胞癌、乳腺癌、胃癌等常選用卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)125mg靜滴，1次/d，連用3天。非小細胞肺癌、卵巢癌等常選用司莫司汀150～300mg口服，或洛莫司汀(環(huán)已亞硝脲,CCNU)100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用長春新堿或依托泊苷(足葉乙甙)以增加療效;也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管內注射，以獲暫時緩解。并應適當加用對原發(fā)腫瘤高效、低毒、無交叉耐藥又能增效的抗癌藥;由于老年人肝腎功能和骨髓儲備下降，有關藥物應適當減量。

　　4.外科治療 對孤立性或局限性多發(fā)轉移癌瘤爭取手術切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側或小腦轉移灶已失去代償機能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術后復發(fā)或有轉移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術、開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個月，1年以上生存率13%～45%。

　　4.外科治療 對孤立性或局限性多發(fā)轉移癌瘤爭取手術切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側或小腦轉移灶已失去代償機能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術后復發(fā)或有轉移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術、開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個月，1年以上生存率13%～45%。

　　5.綜合治療 選擇性手術與放療的綜合治療可進一步提高療效。中位生存期：未治療的腦轉移者為1～2個月，糖皮質激素治療可能延長至2.5個月，放療者約為3～6個月。選擇性手術者約為3.6～9.1個月。在1981年以前的一些報道認為，手術加放療的綜合治療，未能明顯提高生存期;1987年Smalley報道選擇性孤立病灶單純手術的中位生存期為11.5個月，選擇性手術聯(lián)合輔助放療,中位生存期為21.0個月，優(yōu)于單純手術者。這與病灶定位技術提高和更好選擇手術和開展綜合治療有密切關系。高度惡性腫瘤腦轉移治療后生存2年以上是較少的，其中大多數(shù)進行手術為主并用放療、激素和化療等多種治療;一些選擇性手術并綜合治療者的5年生存率可達2.5%至13.0%。腦轉移預后與早期發(fā)現(xiàn)，轉移癌大小，孤立病灶不在要害部位，無或輕的癥狀和(或)體征，離發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的間隔時間較長，無其他轉移灶發(fā)現(xiàn)等有關。

　　(二)預后

　　手術和放療劑量≥39Gy者只11%的人復發(fā)，而劑量<39Gy者復發(fā)率達31%;并可發(fā)現(xiàn)，在有腦CT前后的治療結果比較，中位生存期自6個月增至8.9個月;1年生存率自22%增至44%，2年生存率自10%增至24%;死亡率由10%減至9%。