老年人急性胰腺炎一般治療
一、治療
老年急性胰腺炎處理原則除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，積極防治并發(fā)癥外，還應特別重視積極的支持治療，加強監(jiān)護，盡早明確病因;應用藥物時應選擇腎毒性小的藥物;積極應用廣譜抗生素;對有手術適應證的應盡早行手術治療。
1.內科治療
(1)一般治療：
?、俜e極的支持治療：
加強監(jiān)護，國外通過積極的治療手段，已將老年急性胰腺炎死亡率降至5%，輕、中度無死亡。
A.支持治療：包括給予高熱量全胃腸外營養(yǎng)，多數(shù)學者主張中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。TPN的應用對重型胰腺炎的優(yōu)點有：減少胃腸負擔而達到補充營養(yǎng)的需要;增強患者機體免疫功能，有利于炎癥的恢復;可作為手術前準備。常用配方為每天葡萄糖300～650g，氨基酸750ml，并間以人血白蛋白或血漿;10% 氯化鉀40ml;如血壓不低可以加25% MgSO4 8～10ml;胰島素按糖量適當給予;對于血脂正常者可給予脂肪乳劑注射液150～350g/d。
B.加強監(jiān)護：監(jiān)測心電圖、胸片、中心靜脈壓、血氣變化以積極預防心肺并發(fā)癥;監(jiān)測血糖、尿糖、電解質及酸堿平衡以防治糖尿病及電解質紊亂;利用B超和CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)并防治胰腺、胰周及腹腔膿腫和胰腺假性囊腫形成。
?、趽尵?a >休克：
出現(xiàn)休克為預后不良征兆，應積極搶救。一般主張早期大量靜脈應用抗胰酶活性藥物，給予足夠的輸血、血漿、人血白蛋白等。因為炎癥和壞死常可丟失大量血漿和全血，多者可達體重的30%。輸液時要測中心靜脈壓，根據(jù)壓力變化調整液量，以免影響心肺功能。升壓藥只能暫時收效，盡量少用。皮質激素效果不肯定，可降低抗感染能力，使血糖升高，且有誘發(fā)胰腺炎之嫌，故不主張使用。
③抗生素的應用：
應積極應用廣譜抗生素。老年人抵抗能力差，易致多種感染，在出血壞死性胰腺炎中，無感染和有感染時病死率分別為10%和30%，可見預防感染對改善預后大有幫助。由于老年人急性胰腺炎以膽源性最常見，因此對老年患者主張常規(guī)應用抗生素。如果出現(xiàn)胰腺感染時應聯(lián)合應用抗厭氧菌和抗G 菌抗生素，亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等穿透力強，常作為首選藥物。
④糾正水電解質平衡：
由于嘔吐、禁食及胃腸減壓丟失水分和電解質較多，應盡早補充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml，尚須補償胃腸減壓流出的液體量。注意血鉀、血鈣變化，必要時應及時補充。
⑤搶救呼衰：
發(fā)現(xiàn)呼吸增快時，應監(jiān)測血氣變化。如PaO2降低即為呼吸功能不全的象征，應及時給予濕化氧氣吸入，必要時氣管切開行人工呼吸器給氧。
?、薷雇矗?p class="article_content_text">對有劇痛者應盡早控制。因劇痛不但影響病情恢復，還可影響心功能。應用哌替啶或嗎啡時均需并用阿托品，以防Oddi氏括約肌痙攣。哌替啶50～100mg或嗎啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小時重復1次。
?、吒骨还嘞矗?p class="article_content_text">本法可清除腹腔內胰腺滲出物，以減少對腹膜的刺激，減少毒性物質吸收入血循環(huán)。此療法適用于急性出血性壞死型胰腺患者。沖洗液是一種接近等滲的平衡電解質溶液，每升含糖15g、鉀4mmol、肝素500U和適量的廣譜抗生素?？傊?L液體在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔內保留約30min，然后再靠重力作用引流出來。這種循環(huán)操作每小時重復1次。持續(xù)48h至7天不等，可根據(jù)病人的病情而定。
?、嗫刂聘哐牵?p class="article_content_text">重癥胰腺炎可使血糖升高，根據(jù)血糖或尿糖給予相應的胰島素治療。靜脈輸葡萄糖時可加入胰島素，每4小時查尿糖1次，每天查空腹血糖。根據(jù)血糖、尿糖結果再調整胰島素用量。
?、岜M可能早明確病因：
病因不明確易致急性胰腺炎反復發(fā)作，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此在可能條件下應進行系統(tǒng)檢查以明確病因。系結石嵌頓者可行乳頭肌切開取結石術。系藥物所致者應立即停藥。
(2)抑制或減少胰液分泌：
?、俳?、胃腸減壓：
既可減少胃酸促進胰液分泌，又可減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。
?、谝种品置诘乃幬铮?p class="article_content_text"> A.抗分泌藥：既可減少胃酸分泌，減少對胰酶分泌的刺激，又可防止應激性胃黏膜病變的發(fā)生。常用者有奧美拉唑40g，靜脈注射，2次/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg，靜脈滴注，2次/d;法莫替丁40mg，靜脈注射，2次/d。
B.胰島素及高血糖素(胰高血糖素)聯(lián)合應用：有抑制脂肪壞死及減少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰島素(正規(guī)胰島素)20U靜滴，靜滴速度根據(jù)腹痛控制情況而定，通常24h用2L液體。高血糖素(胰高血糖素)：首次1mg加生理鹽水100ml靜滴，以后按10～15μg/kg給予，每天可反復應用2～4次。
C.生長抑素：該藥能拮抗縮膽囊素-促胰酶素，具有器官保護和細胞保護作用。奧曲肽(善得定)：急性胰腺炎時0.1～0.2mg，每8小時1次，皮下注射連續(xù)3～7天。
D.其他：如降鈣素、縮膽囊素受體拮抗藥。
(3)抗胰酶活性藥物的應用：
近年來已有較多胰蛋白酶類抑制劑問世。有人強調不論何種類型的胰腺炎均應及早用胰酶活性抑制劑，一則可以防止向重型轉化，二則可以縮短病程。但此類藥物宜早期應用，如果嚴重病灶形成，藥物并不能逆轉。常用的胰酶抑制劑有抑肽酶(trasylol，aprotonin，iniprol)等，均屬多肽類，能阻抑蛋白質分解，抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖溶酶等。
?、僖蛛拿?trasylol)：每次10萬U，2次/d，靜滴。
②抑肽酶(iniprol)每次2萬～4萬U，靜滴。
?、垡蛛拿竌protonin：每天10萬～20萬U甚至50萬U，分2次靜滴。
④葉綠素a：本身無抑制蛋白酶的能力，體內代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對蛋白酶有強烈的抑制作用。每天20～30mg靜滴。
?、菁迂愼?FOY)：為非肽類合成劑，可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，與抑肽酶(aprotonin)效果相仿。加貝酯(福耶，foy) 100mg相當于抑肽酶(aprotinin )5萬～10萬U。根據(jù)病情，開始每日可給100～300mg溶于500～1500ml糖鹽水，以2.5mg/(kg.h)的速度靜脈滴注。2～3天后病情好轉，可逐漸減量。副作用可有低血壓、靜脈炎、皮疹等。
?、轋L7-175：與加貝酯(foy) 療效相仿。為加貝酯(foy)的10倍，用量10mg，2次/d，靜滴。
?、進icaclid：這是較加貝酯(foy)更新的一種胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質酸酶、磷酸肌酸激酶有強抑制作用;對羧基肽酶、纖溶酶及脂肪酶有中度抑制作用;對彈性蛋白酶、腸激酶及淀粉酶有輕度抑制作用。該藥能加強溶酶體膜的穩(wěn)定性，改善微循環(huán)起抗休克作用。20萬～25萬U靜脈，1次/d，共1～2周。
⑧氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)、氨甲苯酸(對羧基芐胺，PAMBA)：能抑制血管舒緩素，增強血漿抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸(EACA) 8～10g靜滴，1～2次/d。氨甲苯酸(PAMBA)0.4～0.6g靜滴，1次/d。
?、岫姿岚?核)嘧啶-膽堿(CDP-Cholin)：有抑制磷脂酶A2作用，能改善胰腺炎時發(fā)生的磷脂質代謝異常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，2次/d。根據(jù)癥狀輕重可持續(xù)給藥7～14天。用本藥治療，少數(shù)病例有輕度皮疹、頭痛和肝功能輕度異常。
(4)改善胰腺血供：
急性重癥胰腺炎時胰腺的微循環(huán)障礙，常有缺血現(xiàn)象，此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、納洛酮 (Naloxone)均可改善急性胰腺炎的血循環(huán)。低分子右旋糖酐：500ml/d。納洛酮(Naloxone)：2mg/kg溶于葡萄糖中靜滴。
2.外科治療
(1)手術適應證：
有明確膽道結石嵌頓而內鏡下治療失敗者;胰腺內膿腫;假性囊腫感染;胰周圍膿腫。
(2)有研究表明
對任何年齡的膽石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔鏡膽囊切除術并不增加任何危險，對多數(shù)患者是可供選擇的治療方法。對有手術適應證的老年胰腺炎患者盡早行手術治療，能明顯提高生存率，但老年人愈合能力差，引流管的拔除應適當推遲。
二、預后
Ranson等列舉了入院時后48h的 11個危險因素(表1)，用以判斷急性胰腺炎的嚴重度和預后。如果病人僅有1個或2個危險因素存在，病死率<1%;如有3～4個危險因素存在，病死率增至16%;5～6個因素存在，病死率40%;7～8個因素存在，病死率100%。
