醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷疾病病因

一、發(fā)病原因

　　由氣管內(nèi)插管引起的氣道損傷包括經(jīng)口氣管插管造成的喉部損傷、經(jīng)氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)造成的損傷以及由于插管氣囊壓力過(guò)高造成的氣管壁壓迫性壞死。

二、發(fā)病機(jī)制

　　氣管內(nèi)插管可致各類損傷，最早出現(xiàn)的是由壓力引起的壞死，鼻軟骨也可被累及，在喉部聲帶可因刺激而水腫、肉芽腫形成，后聯(lián)合部被損傷而致局部形成瘢痕性融合，氣管內(nèi)插管引起環(huán)狀軟骨水平黏膜的損傷可致聲門下狹窄。大多數(shù)兒童和成人由于氣管內(nèi)插管引起的喉部損傷可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而自行修復(fù)。有人認(rèn)為環(huán)甲膜切開(kāi)可避免氣管切開(kāi)的并發(fā)癥，但可引起嚴(yán)重的聲門下狹窄。局部用激素對(duì)于減少并發(fā)癥及損傷的轉(zhuǎn)歸有一定好處。

　　氣管切開(kāi)是一個(gè)古老的手術(shù)，氣管切開(kāi)的指征是上段氣管梗阻和清除氣管內(nèi)分泌物，尤其是那些有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的病例，一般在這種情況下還同時(shí)放置氣管切開(kāi)插管，以便在病人需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)輔助時(shí)應(yīng)用，氣管切開(kāi)并放置氣管切開(kāi)插管通?？梢员Ａ?周或更長(zhǎng)的時(shí)間。既往有大量的文獻(xiàn)描述了氣管切開(kāi)的即刻和早期并發(fā)癥，包括手術(shù)過(guò)程中由于低氧引起的心跳驟停;鄰近結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、食管和大血管的損傷、氣胸、手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的出血等。

　　在氣管切開(kāi)造口的部位，常在間質(zhì)的愈合過(guò)程中形成肉芽腫，氣管切開(kāi)造口部位的較輕的肉芽腫可用支氣管鏡去除，亦可無(wú)明顯的臨床癥狀。但氣管切開(kāi)造口部位由于失去了氣管的前壁，瘢痕愈合及肉芽組織增生均可引起氣管的狹窄。引起氣管狹窄的其他重要原因是：

①在初次氣管切開(kāi)手術(shù)中有意無(wú)意地使造口過(guò)大;

②由壞死性感染造成的組織缺損;

③應(yīng)用呼吸裝置的連接系統(tǒng)，其外力的杠桿作用壓迫氣管壁壞死，最后一個(gè)因素很重要。Andrews和Pearson 1971年論證了這一觀點(diǎn)，他們認(rèn)為，更換輔助呼吸裝置硬連接管道，減輕接頭的重量，可明顯減少氣管切開(kāi)造口狹窄的發(fā)生率。同樣Geillo等在氣管切開(kāi)輔助呼吸早期持續(xù)使用較輕的連接管，明顯減少了氣管狹窄的發(fā)生率，反之很多病例出現(xiàn)不可避免的節(jié)段性狹窄。

　　另一種能引起氣管切開(kāi)造口水平梗阻的原因是造口周圍的組織受氣管切開(kāi)插管的壓迫形成的組織瓣，其位置多見(jiàn)于氣管切開(kāi)造口的上方，這類損傷可引起環(huán)狀軟骨和聲門下喉的壞死和炎癥改變，因此，在初次行氣管切開(kāi)時(shí)，應(yīng)盡量避免損傷第1軟骨環(huán)，以免引起聲門下狹窄。另外，如果氣管切開(kāi)的造口偏低，有可能引起無(wú)名動(dòng)脈的損傷或隆突上氣管的狹窄。如果在氣管切開(kāi)造口邊緣的氣管壁上增加一定的壓力，使氣管切開(kāi)插管抵住氣管壁，就會(huì)使氣管壁出現(xiàn)壞死，其誘因是多方面的，如低血壓、細(xì)菌感染、制作氣管切開(kāi)插管物質(zhì)的毒性、塑料管的制作工藝等，但臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室材料證實(shí)，引起氣管壓迫性壞死的直接原因是氣管切開(kāi)造口周圍的高壓。由于氣管切開(kāi)造口邊緣受到的壓力是環(huán)周性的，故損傷亦是環(huán)周性的，如果深部的組織受累，愈合時(shí)的瘢痕就形成環(huán)周性的狹窄，這種狹窄甚至可引起氣管完全閉塞，造成病人死亡。如果氣管切開(kāi)造口所受的壓力大并持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間，氣管-食管瘺或氣管-無(wú)名動(dòng)脈瘺均可能發(fā)生，這兩類損傷的死亡率均較高。

　　氣管切開(kāi)的晚期并發(fā)癥之一是在氣管切開(kāi)插管拔除后3～6個(gè)月造口不閉合。這種情況通常發(fā)生在那些氣管切開(kāi)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，或病人營(yíng)養(yǎng)缺乏、長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量激素和氣管切開(kāi)造口周圍有感染的病人。這類病人，在氣管切開(kāi)造口邊緣可以發(fā)現(xiàn)皮膚的上皮層已與氣管上皮相連，在經(jīng)過(guò)足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間氣管切開(kāi)口仍不愈合，就可以采用外科方法來(lái)關(guān)閉氣管切開(kāi)造口。氣管切開(kāi)造口不愈合使病人厭惡，影響病人講話，引起氣管分泌物增多，并且可能成為感染源。

　　氣管插管高壓套囊引起氣管狹窄的病因已在生前用呼吸機(jī)輔助呼吸病人的尸檢材料中得到證實(shí)，同時(shí)這些研究的結(jié)果與外科切除標(biāo)本的所見(jiàn)一致，而且此類損傷已在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中進(jìn)一步得到印證?，F(xiàn)在臨床上均已使用高順應(yīng)性的低壓套囊，使氣管在被封閉時(shí)套囊無(wú)過(guò)高壓力作用于氣管，Grillo等1971年報(bào)告美國(guó)麻省總院自從在臨床上持續(xù)應(yīng)用低壓套囊的氣管插管，無(wú)一例因氣管套囊而發(fā)生氣管損傷。加拿大多倫多總院應(yīng)用同樣的低壓套囊，100個(gè)病人中，氣管狹窄的發(fā)生率為零，相反，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的氣管套囊的并發(fā)癥發(fā)生率為9%。另一種解決氣管損傷性狹窄的方法是在輔助呼吸過(guò)程中間斷使氣囊放氣再充氣。兒童在輔助呼吸時(shí)不用氣囊，但這樣插管尖部可翹起抵住氣管前壁，也可引起壞死。

　　氣管軟化是插管損傷的另一并發(fā)癥，可發(fā)生在幾個(gè)節(jié)段，最常見(jiàn)的部位是氣管切開(kāi)造口和氣管插管套囊之間的氣管段，很明顯，即使盡可能保持氣管內(nèi)清潔，但此處仍堆積很多分泌物，炎癥變化使氣管軟骨變薄，雖然黏膜尚無(wú)潰瘍，但局部氣管節(jié)段變軟，從而引起氣管塌陷造成功能性氣管梗阻，在病人用力呼吸時(shí)尤其明顯。短節(jié)段的氣管軟化一般位于氣管插管的高壓套囊部位。

　　氣管切開(kāi)后，經(jīng)氣管切開(kāi)插管吸痰，由于吸痰管尖端總是摩擦、吸引氣管切開(kāi)插管尖端附近的氣管黏膜，從而引起組織水腫、破潰，甚至較嚴(yán)重的出血。臨床上要注意預(yù)防，吸痰的動(dòng)作要輕柔，吸痰前用5% NaHCO3沖洗氣管內(nèi)，一旦發(fā)生出血，可在氣管切開(kāi)插管內(nèi)滴入數(shù)滴腎上腺素或麻黃堿止血，同時(shí)積極吸凈氣管內(nèi)的血液和凝血塊，以免使血液流入遠(yuǎn)端引起肺炎或阻塞，造成通氣困難。

　　氣管狹窄的發(fā)病較慢，直至氣管腔被阻塞超過(guò)50%～70%時(shí)，才出現(xiàn)明顯的自覺(jué)癥狀，也可由于繼發(fā)性感染而使其進(jìn)展加速，可在傷后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的氣管梗阻或窒息。