老年人前列腺癌疾病病因

　　一、發(fā)病原因：

　　1.前列腺癌的病因不明。雖然前列腺癌不在去勢者發(fā)生，自幼睪丸發(fā)育不良者幾乎無前列腺癌，前列腺癌可于睪丸切除后顯著縮小，但至今尚無客觀資料證明體內(nèi)雄激素水平與前列腺癌的發(fā)生有關(guān)。同樣也無足夠證據(jù)說明前列腺增生與前列腺癌之間存在有因果關(guān)系。另外，性生活過度、前列腺反復感染或慢性炎癥、吸煙、工業(yè)致癌物質(zhì)鎘等病因假說，均不能解釋歐美發(fā)病率高而亞洲發(fā)病率低以及不同種族、不同地區(qū)發(fā)病率懸殊的現(xiàn)象。

　　2.近年來，越來越多的研究表明：前列腺癌的發(fā)病過程中，細胞的遺傳學損傷起著重要作用。環(huán)境因素如放射、化學物質(zhì)、物理損傷所致DNA突變或其他類型異常，即原癌基因(如Ha-ras、C-erbB-2、myc)的激活和抑癌基因(如P53)的丟失或突變，可在敏感細胞中產(chǎn)生致癌作用。

　　二、發(fā)病機制：

　　前列腺惡性腫瘤的分類按細胞類型和起源可以分為：①起源于上皮的有腺癌、移行細胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌;②起源于間充質(zhì)(stroma)的有橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤;③繼發(fā)癌可來自膀胱癌或結(jié)腸癌的直接遷延，亦可為血行轉(zhuǎn)移(如肺癌，黑色素癌)，淋巴癌少見。腺癌占全部惡性腫瘤的95%，其余部分中有90%為移行細胞癌。

　　1.腺癌起源的解剖部位：前列腺可分為中央帶、外周帶和兩個亞區(qū)即移行帶和尿道周圍帶，靠近前列腺部尿道的近段。前列腺癌大多數(shù)起源于移行帶之外，即所謂外前列腺處。外腺體有兩組不同的管，在組織學和生物學上分為兩個不同區(qū)域：①外周帶;②中央帶。前列腺癌起源于中央帶的只占5%～10%，發(fā)生于此處的位于前列腺基部的腫瘤并不少見。一半以上的癌起源于外周帶，外周帶占正常前列腺腺體的70%，直腸指診時容易觸到腫瘤。而外周帶的前外側(cè)翼也像移行帶一樣，只在腫瘤相當大時才可望能夠觸到。移行帶腫物往往與前列腺增生關(guān)系密切，因此不容易確定對癌的易感性，估計有20%的腺癌起源于此部位。文獻報道前內(nèi)側(cè)前列腺癌或移行帶癌存在于BPH發(fā)生的地區(qū)，通常在切除增生腺體時發(fā)現(xiàn)，臨床上稱偶發(fā)癌(TA期)。

　　2.先驅(qū)病變：癌前期病變的確定最好是像體表和空腔器那樣，對可疑病灶進行長期觀察，直至發(fā)生浸潤，才予以確定。但前列腺是實質(zhì)性器官，無法遵循上述方法確定癌前期病變。伴隨前列腺癌發(fā)生的兩種增生病變被認為是癌前驅(qū)病變：

　　1)腺瘤病(adenosis)：是一種與腺性前列腺增生結(jié)節(jié)相類似的非典型腺瘤樣增生或腺瘤病，腺細胞為高柱狀，細胞質(zhì)為正常蒼白色，只是核的增大和異形不是恒定的，另一些病灶顯示腺大小不均，在較大腺體中其形態(tài)奇異。

　　2)管-腺發(fā)育不良(duct-acinar dysplasia)：許多學者如Andrews和McNeal等描述了另一種癌前期病變，特點是在預先存在的管-腺單位內(nèi)有細胞增生、存在腺瘤病通常沒有的異形細胞和核異常。管-腺發(fā)育不良亦稱前列腺上皮內(nèi)新生物(prostatic intraepithelial neoplasia)。發(fā)育不良常是有明顯界線的小病灶，上皮染色深，在沒有癌的前列腺內(nèi)病灶很少超過4mm，但在有癌的前列腺內(nèi)，尤其是在靠近腫瘤浸潤處卻常見到，通常，提示為浸潤癌過渡階段。

　　3.組織學特征：臨床上能查出的很小的前列腺癌其組織學最少是中分化的。McNeal報道尸解發(fā)現(xiàn)的前列腺癌體積大約70%是小于1ml，而此類小腫瘤是占人群中前列腺癌患者的絕大多數(shù)。相反，臨床上發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者大約有80%體積大于1ml，尸解癌和臨床癌之間的生物學關(guān)系仍有爭論。癌存在的時間可能是其中因素。大約有一半臨床癌患者前列腺內(nèi)存在未被查出的癌是多灶性。前列腺癌的細胞形狀呈多形性，細胞分化程度通常不用作分級的依據(jù)。免疫組化檢查以PSA和PAP作為標記物，根據(jù)其染色深度可用以區(qū)分癌細胞的高、中或低分化，但在分化較好的癌中染色往往深淺不一，根據(jù)染色深淺分級亦不十分可靠。

　　浸潤型前列腺癌胞質(zhì)多深染失去像正常細胞所含的無數(shù)小空泡。高分化的癌細胞胞質(zhì)內(nèi)可保存透明、蒼白彌漫性的空泡，即所謂透明細胞癌;，被評為Gleasonl和2級，它幾乎都起源于移行帶。此類患者預后較好。

　　前列腺癌的細胞核幾乎都有程度不等的增大，但僅部分見于高分化癌的細胞內(nèi)，核增大常伴有染色加深和核仁增大。

　　4.結(jié)構(gòu)類：惟一能夠表達腫瘤組織學差異的是前列腺癌的結(jié)構(gòu)類型，這些類型是按照不分化進程分級排列，用以估計預后和指導治療。在所有分級方法中，較常用的有兩種：

　　1)Mostofi分級系統(tǒng)Mostofi系統(tǒng)共分3級，既考慮腺體結(jié)構(gòu)，又考慮細胞學特征。Ⅰ級：腺體分化良好，核輕度變形;Ⅱ級：腺體結(jié)構(gòu)存在，但核中度改變;Ⅲ級：顯著核變形的腺體以及未分化的腫瘤組織。此種分級較簡單，但不完善。

　　2)Gleason分級系統(tǒng)Gleason根據(jù)在低倍鏡下所見的腺體形態(tài)予以分級，將腫瘤鏡下形態(tài)占優(yōu)勢的主要結(jié)構(gòu)(主級)和次要結(jié)構(gòu)(次級)從分化最好至分化最差的共分成5級：

　　1級：腫瘤由含有均一性、單個、分離、密集而有邊界的結(jié)構(gòu)構(gòu)成。

　　2級：腫瘤雖有邊界，但有少數(shù)腫瘤腺體侵入鄰近非腫瘤的腺體內(nèi)。腺體仍為單個、分離，但排列較松散，不像1級那樣均一。

　　3級：腫瘤浸潤至正常前列腺，腺體大小和形態(tài)不一。邊緣平滑的篩狀癌結(jié)節(jié)也屬3級。

　　4級：腺體不呈單個、分離，而是互相融合浸潤，邊緣不整齊。

　　5級：腫瘤不分化成腺，呈實體細胞團，散在的細胞浸潤或伴有中心壞死的癌細胞巢。