老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查
1.血液檢查
蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，可出現(xiàn)血液白細(xì)胞增高，以多核為主。病情重并持續(xù)數(shù)天后，血白細(xì)胞明顯增高時(shí)提示有感染的可能。
2.腰穿檢查
腰穿檢查是確定蛛網(wǎng)膜下腔有否出血的最主要根據(jù)。所以應(yīng)盡早進(jìn)行腰穿檢查。但是，病情較重，出現(xiàn)昏迷或有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者，腰穿檢查容易導(dǎo)致腦疝時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行腦CT掃描，其目的是能及時(shí)明確診斷，同時(shí)能很容易地排除繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)首先進(jìn)行腦CT掃描，之后根據(jù)需要再進(jìn)行腰穿檢查為宜。腰穿主要檢查顱內(nèi)壓力、常規(guī)及生化，并注意分析區(qū)別腰穿檢查陽(yáng)性結(jié)果。
(1)外觀：出血后即刻腰穿時(shí)，依出血量多少，腦脊液顏色呈微渾、淡紅、粉紅至深紅，出血時(shí)間久者可表現(xiàn)為橘紅或黃色。
(2)顱內(nèi)壓力：大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的顱內(nèi)壓均升高，高者遠(yuǎn)超過(guò)所用的壓力管以上。顱內(nèi)壓的高低決定于出血的量及時(shí)間。出血越多，顱內(nèi)壓越高;出血后在3～10天時(shí)，由于化學(xué)性炎癥參與，顱內(nèi)壓可能更高;但是，有時(shí)形成血凝塊者，腰穿的壓力反而降低，代表不了真正的顱內(nèi)壓，應(yīng)予注意區(qū)別。一般在發(fā)病2周以后顱內(nèi)壓下降，并逐漸恢復(fù)至正常。
(3)細(xì)胞數(shù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血者的腦脊液常規(guī)檢查主要了解細(xì)胞總數(shù)和血細(xì)胞分類情況。出血量少，甚至腦CT掃描也發(fā)現(xiàn)不了者，發(fā)病后幾小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行腰穿檢查，腦脊液的細(xì)胞總數(shù)也可達(dá)數(shù)千個(gè)，出血量大者，多達(dá)幾十萬(wàn)，甚至上百萬(wàn)以上。發(fā)病24h以后行腰穿檢查時(shí)，由于細(xì)胞的破壞，細(xì)胞總數(shù)相對(duì)下降。在進(jìn)行腰穿檢查時(shí)，應(yīng)注意區(qū)別因腰穿過(guò)程導(dǎo)致的損傷，而出現(xiàn)的血性腦脊液。主要區(qū)別為：一是在放腦脊液時(shí)連續(xù)留3個(gè)管，如腦脊液的血性越來(lái)越淡者，則可能為損傷所致，否則為蛛網(wǎng)膜下腔出血;二是檢查腦脊液中的紅細(xì)胞是否為皺縮的紅細(xì)胞，如為新鮮非皺縮的紅細(xì)胞者，則是損傷所致，如是皺縮的紅細(xì)胞，則是蛛網(wǎng)膜下腔出血;三是損傷嚴(yán)重出血量多者，腰穿后流出的血性腦脊液，會(huì)迅速凝固。
(4)白細(xì)胞情況：發(fā)病距進(jìn)行腰穿檢查時(shí)間的長(zhǎng)短影響著腦脊液白細(xì)胞的計(jì)數(shù)及與紅細(xì)胞的比例。在無(wú)血液病的情況下，蛛網(wǎng)膜下腔出血后不久，腦脊液的白細(xì)胞與紅細(xì)胞的比例為1∶700，與血液中的比例大致相仿。如超過(guò)此比例者，可能系出血時(shí)間過(guò)久引起的化學(xué)性炎癥或顱內(nèi)炎性疾病并發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，這部分的白細(xì)胞可根據(jù)以下公式計(jì)算：
腦脊液白細(xì)胞數(shù)=腦脊液白細(xì)胞數(shù)-血液白細(xì)胞數(shù)×腦脊液紅細(xì)胞數(shù)/血液紅細(xì)胞數(shù)
(5)蛋白質(zhì)含量：只要是蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液蛋白質(zhì)含量有不同程度的升高，多者可高達(dá)10g/L以上。出血量多少及時(shí)間影響腦脊液蛋白質(zhì)的含量。一般認(rèn)為每增加700個(gè)細(xì)胞數(shù)，可增加1mg的蛋白質(zhì);出血后7～10天時(shí)，由于出現(xiàn)化學(xué)性炎癥反應(yīng)，蛋白質(zhì)含量達(dá)最高水平，而后逐漸下降。
(6)糖和氯化物：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，不論其出血量多少和出血的時(shí)間長(zhǎng)短，其腦脊液的糖和氯化物含量均在正常范圍。
1.心電圖 部分病人，尤其是中老年在發(fā)病的早期可出現(xiàn)心電圖的缺血性變化，甚至出現(xiàn)心肌梗死。
3.腦CT掃描
是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的快速、相對(duì)安全和陽(yáng)性率較高的手段。所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法。對(duì)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，進(jìn)行腦CT掃描后可發(fā)現(xiàn)以下結(jié)果及其意義：
①未發(fā)現(xiàn)異常者，可能不是蛛網(wǎng)膜下腔出血;或蛛網(wǎng)膜下腔出血量很少。
②顱底蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影者，可肯定為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
③在蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)域發(fā)現(xiàn)局部特高密度影者，可能為破裂的動(dòng)脈瘤。
④腦表現(xiàn)局部出現(xiàn)團(tuán)塊異常影像者，可能為腦血管畸形。
⑤額葉內(nèi)側(cè)或底面腦組織內(nèi)有血腫時(shí)，可能系大腦前動(dòng)脈或前交通支的動(dòng)脈瘤破裂。
⑥腦室內(nèi)有高密度影者，可能系蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液逆流進(jìn)入。
⑦腦室擴(kuò)大及腦室內(nèi)有血塊者，為急性阻塞性腦積水。
⑧合并出現(xiàn)局部腦組織低密度影者，可能已經(jīng)并發(fā)腦動(dòng)脈痙攣所致的腦梗死。⑨有明顯的腦實(shí)質(zhì)局部高密度影并與蛛網(wǎng)膜下腔高密度影或腦室內(nèi)高密度影相連者，為腦出血繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。
蛛網(wǎng)膜下腔出血的量達(dá)到多少時(shí)腦CT掃描才能顯示出蛛網(wǎng)膜下腔有高密度影，以及發(fā)病后到多久時(shí)間腦CT掃描所顯示的高密度影才消失，至今尚未有大樣本的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。但一般認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血致腰穿檢查腦脊液的細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者，腦CT掃描可顯示出高密度影;出血后10天以上者，腦CT掃描所顯示的高密度影消失。 3.腦血管造影 一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在病情允許下，應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管造影，以確定是否有動(dòng)脈瘤或血管畸形及其存在的部位。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的腦血管造影陽(yáng)性率為85%，以動(dòng)脈瘤、血管畸形和煙霧病為最多。80%的動(dòng)脈瘤可被腦血管造影顯示且能清楚地了解病變的部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、與正常血管的關(guān)系、側(cè)支供應(yīng)的情況。不能顯示出來(lái)的動(dòng)脈瘤，其原因?yàn)榱龈俨刊d攣、過(guò)細(xì)或動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生瘤腔內(nèi)血栓之故。因此，第1次腦血管造影呈陰性者，應(yīng)在短期內(nèi)再重復(fù)造影檢查。腦血管畸形在腦血管造影中，幾乎100%被顯示出來(lái)，其表現(xiàn)為一團(tuán)不規(guī)則的血管影，可見(jiàn)到異常增粗的1條動(dòng)脈和1至多條擴(kuò)張紆曲的靜脈，后者在動(dòng)脈期或毛細(xì)血管期過(guò)早顯示。由于造影劑大量地通過(guò)畸形的血管短路迅速地回流，所以動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯影淡或不顯影。煙霧病的腦血管影陽(yáng)性率也達(dá)100%，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈不顯影，顱底出現(xiàn)向上伸延的細(xì)小不規(guī)則的血管影，前交通動(dòng)脈增粗或別處來(lái)的血管增粗。腦血管造影還可顯示出其他異常的血管影如感染性動(dòng)脈瘤、腦腫瘤等。
4.腦MRI
一般不用于蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期診斷，因?yàn)樵诩毙云谶M(jìn)行時(shí)，腦磁共振易誘發(fā)再出血。所以，腦MRI檢查主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)后不能進(jìn)行腦血管造影或進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查。動(dòng)脈瘤者可表現(xiàn)為該瘤區(qū)出現(xiàn)流空的短T1和T2信號(hào)。腦血管畸形者主要表現(xiàn)為局部混雜信號(hào)，以條索狀長(zhǎng)T1和T2信號(hào)為主。腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血區(qū)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。
5.腦MRA
主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期以后，仍疑有顱內(nèi)血管異常者，進(jìn)行篩選性檢查?？芍苯佑^察到異常血管的形態(tài)、部位、程度及與周圍組織血管的關(guān)系。但本檢查對(duì)腦血管異常的陽(yáng)性率不如腦血管造影，且如發(fā)現(xiàn)異常者，還必須進(jìn)行腦血管造影予以確定。
