醫(yī)源性膽管損傷預(yù)防
醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，常常是“偶然”的，由多種因素引起，而重要的在于預(yù)防。它的發(fā)生不僅是手術(shù)中“一會(huì)兒”的偏差，實(shí)際上是整個(gè)診治過(guò)程綜合因素的結(jié)果。在膽道損傷的預(yù)防問(wèn)題上，強(qiáng)調(diào)技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)管理和力克粗疏作風(fēng)，始終是十分重要的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)提供了一個(gè)新的技術(shù)手段，由于特殊能源(電凝、激光、微波)的應(yīng)用，在損傷后的病理改變方面又增加了隱匿性、遷延性的特點(diǎn)，對(duì)臨床工作提出了新的要求，預(yù)防膽道損傷同樣是首要的事項(xiàng)。安全的膽囊切除術(shù)，應(yīng)按照以下的原則：
1.基本要求
(1)術(shù)前全面的診斷和對(duì)膽囊病理的充分認(rèn)識(shí)，擬訂比較周密的手術(shù)方案。
(2)安排能勝任手術(shù)的術(shù)者和助手。
(3)選擇合適的手術(shù)切口，有良好的顯露。
(4)始終警惕損傷膽管的可能性，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈，膽囊管和膽總管的關(guān)系，靈活運(yùn)用順行、逆行膽囊切除術(shù)的技術(shù)操作，恪守不任意鉗夾，結(jié)扎或切斷任何結(jié)構(gòu)的戒律。
(5)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，要在有一定條件和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
2.遇有意外出血或其他事件要冷靜妥善的應(yīng)急處理
在膽管顯露不良或辨認(rèn)不清情況下，發(fā)生意外出血時(shí)雜亂無(wú)章的止血是造成術(shù)中膽道損傷的兩大原因。
(1)充分顯露膽囊管
仔細(xì)解剖膽囊三角，應(yīng)先游離出膽囊管，用絲線提起而不結(jié)扎切斷，最后確實(shí)判明其解剖關(guān)系后予以結(jié)扎切斷。如遇膽囊三角粘連嚴(yán)重，無(wú)法分辨膽囊管和膽囊動(dòng)脈或膽總管時(shí)，采用自膽囊底部進(jìn)行切除的方法。
(2)術(shù)中發(fā)生出血時(shí)不要忙亂
要求有良好的顯露，看清出血點(diǎn)，予以妥善止血，如出血較多，看不清出血部位，不能盲目鉗夾，可用手指捏住小網(wǎng)膜孔處的肝固有動(dòng)脈和門靜脈，控制出血，吸凈積血，由術(shù)者進(jìn)行止血，此時(shí)不要在血泊中無(wú)目標(biāo)的鉗夾。更應(yīng)避免此時(shí)無(wú)人幫助顯露和吸凈血液，而是術(shù)者和助手都去忙亂鉗夾。
(3)如為腹腔鏡膽囊切除
則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
3.對(duì)于困難的膽囊切除術(shù)
有時(shí)因慢性膽囊炎癥，膽囊萎縮成團(tuán)，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分清。此時(shí)可在膽囊底部切開，手指在膽囊內(nèi)為引導(dǎo)，向下分離，為防止膽總管損傷，可直接打開膽總管，插入bake 擴(kuò)張器，在其引導(dǎo)下，辨認(rèn)與膽囊管的關(guān)系，不要盲目分離和切割。如果仍不能處理膽囊管，則應(yīng)行部分膽囊切除或漿膜下膽囊切除術(shù)，以策安全。
術(shù)中配合術(shù)中膽道造影或術(shù)中B 超，可以幫助了解膽道的解剖關(guān)系，防止膽管的損傷。特別是膽道多次手術(shù)病例，肝外膽管粘連嚴(yán)重者，更應(yīng)在術(shù)前作好這些準(zhǔn)備。
