一、癥狀

　　ACTH分泌增加，引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。增生的皮質(zhì)持續(xù)大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類(lèi)皮質(zhì)素。

　　20～22碳鏈酶缺乏導(dǎo)致罕見(jiàn)先天性脂性腎上腺增生伴，常有類(lèi)固醇激素生成完全障礙，如無(wú)足夠的替代治療，嬰兒將早期死亡。

　　3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶異構(gòu)酶的缺乏致使孕酮，醛固酮和皮質(zhì)醇的合成障礙，脫氫異雄酮?jiǎng)t過(guò)度產(chǎn)生，種不尋常的綜合征特點(diǎn)是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見(jiàn)的多毛，有變化不定的黑色素沉著。

　　21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇，多見(jiàn)的不足有二種形式：(1)多種多樣的丟鈉，醛固酮低或缺乏;(1)常見(jiàn)的是非丟鈉型，多毛，男性化，低血壓和色素沉著常見(jiàn)。

　　17α-羥化酶缺乏，最多見(jiàn)于女性患者，有些到成年表現(xiàn)為皮質(zhì)醇低水平，ACTH代償性增高。原發(fā)性閉經(jīng)，性幼稚，很少有男性假兩性畸形。鹽類(lèi)皮質(zhì)激素分泌過(guò)多引起高血壓，以11-脫氧皮質(zhì)酮增高為主。

　　11β-羥化酶缺乏使皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮的形成受阻，ACTH釋放過(guò)高，致深度黑色素沉著，由于11-去氧皮質(zhì)酮分泌過(guò)量而引起高血壓，無(wú)明顯性征異常。

　　18-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺乏，皮癥罕見(jiàn)，為醛固酮生物合成最后一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多，引起脫水和低血壓。

　　青春期后，極少發(fā)現(xiàn)多毛和閉經(jīng)等男性化表現(xiàn)，偶然在中年時(shí)引起男性化現(xiàn)象，這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱(chēng)為腎上腺皮質(zhì)良性男性化現(xiàn)象。

　　新生女?huà)胪馍称飨裼袊?yán)重的尿道下裂和隱睪，男孩在出生時(shí)多為正常，在宮內(nèi)胎兒已有過(guò)量雄激素，故已有明顯異常。

　　未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)多毛，肌肉發(fā)達(dá)、閉經(jīng)和乳房發(fā)育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過(guò)多抑制促性激素的分泌，致使睪丸萎縮。在極為罕見(jiàn)的情況，睪丸內(nèi)有增生的腎上腺皮質(zhì)殘余會(huì)使睪丸增大和變硬，絕數(shù)病人青春期后無(wú)精液。由于腎上腺皮質(zhì)增生，患者3～8歲時(shí)身高驟增，以至于比同齡孩子高出許多。大約9～10歲左右過(guò)量雄激素致骨骺早期融合，使生長(zhǎng)終止，病人成年后較矮小。男女都具有挑釁行為和性欲增強(qiáng)，而致發(fā)生社會(huì)問(wèn)題和紀(jì)律問(wèn)題，在某些男孩身上尤為突出。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為3種類(lèi)型：失鹽型(salt wasting)、單純男性化(simple virilization)，此2種合稱(chēng)為經(jīng)典型(classic21-hydro-xylase deficiency)以及非經(jīng)典型(non classic)。3種類(lèi)型的21-羥化酶缺陷癥為同一種疾病連續(xù)譜的人為劃分，反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規(guī)律。

　　1、失鹽型

為臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過(guò)多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)。占經(jīng)典型病人的3/4。失鹽型病人由于21-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過(guò)程嚴(yán)重受損，導(dǎo)致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結(jié)腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質(zhì)醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素同時(shí)缺陷更易引起休克和嚴(yán)重的低鈉血癥。另外，堆積的類(lèi)固醇前體物質(zhì)會(huì)直接拮抗鹽皮質(zhì)激素受體，加重鹽皮質(zhì)激素缺陷表現(xiàn)，特別是未接受治療的病人更是如此。已知孕酮有明確的抗鹽皮質(zhì)激素作用。尚無(wú)證據(jù)表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質(zhì)激素的作用。

　　失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴(yán)重病人通常在出生后1～4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不能得到正確及時(shí)的診治，腎上腺危象會(huì)導(dǎo)致病人死亡。對(duì)于男性失鹽型嬰兒?jiǎn)栴}尤為嚴(yán)重，因?yàn)樗麄儧](méi)有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些病人出現(xiàn)脫水和休克之前醫(yī)生沒(méi)有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長(zhǎng)，在嬰幼兒期發(fā)生過(guò)嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)的CAH病人鈉平衡能力會(huì)得以改善，醛固酮合成會(huì)更加有效。

　　攜帶相同基因突變的失鹽型病人表現(xiàn)出的失鹽程度不同，對(duì)此尚沒(méi)有滿(mǎn)意解釋。遺傳和非遺傳因素可能都在發(fā)揮作用。

　　失鹽型CAH病人同時(shí)存在雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)。女性在出生時(shí)外生殖器即有兩性畸形如泌尿生殖竇、大陰唇陰囊化、陰唇融合、陰蒂肥大、陰莖樣尿道，或男性樣外生殖器如會(huì)陰尿道下裂、痛性陰莖勃起和隱睪。女性男性化嚴(yán)重程度用分為5級(jí)的Prader分級(jí)法定量評(píng)估。

　　男性和女性CAH病人生長(zhǎng)過(guò)速，導(dǎo)致骨骺成熟提前，過(guò)早出現(xiàn)陰毛，汗腺分泌體味，男孩在睪丸不增大的情況下陰莖增大。女孩陰蒂進(jìn)行性增大。在青春期，病人會(huì)出現(xiàn)肌肉發(fā)達(dá)、嗓音粗、痤瘡，多毛癥和卵巢功能障礙如閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)。由于骨骺提前閉合，男性和女性患者最終身高一般低于同齡人平均身高。失鹽型女性病人生育能力受到影響，很少有妊娠報(bào)道。男性病人由于小睪丸和生精障礙也導(dǎo)致生育能力下降。

　　2.單純男性化

與失鹽型比較，除沒(méi)有嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病人的1/4。

　　3.非經(jīng)典型

以前也稱(chēng)為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)。女性患者在出生時(shí)外生殖器正?；蜉p度陰蒂肥大，沒(méi)有外生殖器兩性畸形。腎上腺類(lèi)固醇前體物質(zhì)僅輕度升高，17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經(jīng)典型病人之間。ACTH1～24興奮試驗(yàn)后(60min時(shí))17-羥孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測(cè)定基礎(chǔ)血清17-羥孕酮水平，會(huì)使病人漏診。輕度雄激素過(guò)多的癥狀和體征差異很大，很多受累個(gè)體會(huì)沒(méi)有癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為兒童陰毛提早出現(xiàn)，或年輕女性中表現(xiàn)為嚴(yán)重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥女性病人也存在生育能力下降，程度比經(jīng)典型病人輕。

　　二、診斷：

　　診斷年齡在青春期以后的非經(jīng)典型男性病人通常表現(xiàn)為痤瘡或不育。但大多數(shù)是在家系篩查中診斷的，沒(méi)有任何癥狀。在很少的情況下，男性非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人表現(xiàn)為單側(cè)睪丸增大。在男孩中，很難明確界定經(jīng)典型單純男性化病人和非經(jīng)典型病人之間的界線(xiàn)。因?yàn)樵谳p型和嚴(yán)重病例之間17-羥孕酮水平是連續(xù)的變化過(guò)程，而男性雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)不如女性病人明顯。

　　非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人醛固酮合成和鈉平衡下降程度不足以引起任何臨床表現(xiàn)。同樣，在應(yīng)激情況下皮質(zhì)醇分泌不足程度較輕也不會(huì)引起腎上腺危象，目前，尚沒(méi)有由于腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致死亡的報(bào)道。

　　非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人成人最終身高是否受影響尚無(wú)定論。

　　在高雄激素血癥(多毛癥、痤瘡、多囊卵巢綜合征)女性中，非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥患病率在1.2%～14%，遠(yuǎn)高于正常人中的患病率，對(duì)這些病人應(yīng)注意非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥的篩查。

　　1、檢查外生殖器畸形

對(duì)疑診21-羥化酶缺陷癥的新生兒查體時(shí)必須明確尿道情況，仔細(xì)觸診腹股溝管、陰唇或陰囊里的性腺。實(shí)驗(yàn)室檢查至少包括基礎(chǔ)血清17-OHP，最好進(jìn)行ACTH1～24興奮試驗(yàn)，靜脈注射ACTH1～24250μg，測(cè)定用藥前(ml)和用藥后1h血清17-OHP。17-OHP基礎(chǔ)值通常超過(guò)100ng/ml。失鹽型病人在ACTH興奮后最高可達(dá)220nmol/L(1000ng/ml)。單純男性化病人17-OHP水平低一些，但與失鹽型病人有部分重疊。非經(jīng)典型病人通常需要ACTH興奮試驗(yàn)來(lái)診斷。在新生兒，這些檢查必須推遲到出生24h以后進(jìn)行。這些檢查可以明確腎上腺內(nèi)類(lèi)固醇激素合成過(guò)程的缺陷。檢查完成后，必須監(jiān)測(cè)兒童的生命體征，看是否存在腎上腺危象。盡管失鹽危象很少發(fā)生在出生7天內(nèi)，很多醫(yī)生在新生兒第1周檢測(cè)電解質(zhì)，看CAH新生兒中是否存在低鈉血癥和高鉀血癥。

　　2.檢查有助于了解生殖器兩性畸形的原因

快速染色體核型分析和盆腔、腹部超聲檢查。初步檢查后有針對(duì)性地進(jìn)行下一步檢查。應(yīng)盡快分析病情資料，給家屬提供關(guān)于確定性別以及藥物/手術(shù)治療的建議。

　　3.進(jìn)一步的生化檢查

　　(1)ACTH1～24興奮試驗(yàn)。

　　(2)失鹽的檢查。

　　(3)用于診斷和監(jiān)測(cè)21-羥化酶缺陷癥的其他激素。