放射性心臟損害癥狀診斷
一、癥狀
受照射后的24h內患者的心臟就可產(chǎn)生急性反應，遲發(fā)性反應約發(fā)生在照射后6個月或更長時間后。動物模型心臟的急性損害發(fā)生在照射后6～58h內，遲發(fā)反應則在2～3個月后發(fā)生。而尸檢發(fā)現(xiàn)，在實行放射治療7～10年以后，患者仍可檢出有心肌的病理改變存在。放射性心臟損害的表現(xiàn)可以分為以下幾種主要類型，患者可以以其中一種或幾種為首發(fā)癥狀并貫穿主要臨床過程。
也可能以遲發(fā)性心包炎急性發(fā)作的形式出現(xiàn)，或者呈反復發(fā)作的心包炎形式。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，乏力等癥狀，滲出少時可無癥狀或僅為輕度活動后氣短，滲出多時則可以表現(xiàn)為進行性胸悶，呼吸困難等心臟壓塞癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者有心率快、心音遙遠、脈搏細數(shù)、呼吸困難等體征，坐位明顯，臥位加重;偶有奇脈，在心前區(qū)可聞及心包摩擦音，如伴有胸腔積液可同時聞及胸膜摩擦音;心臟壓塞明顯時有頸靜脈充盈或怒張;心界可增大，呈普大型或球型;超聲及X線均有心包積液的證據(jù)。據(jù)Ruckdeschel等報道，81例霍奇金病放射治療后有25例發(fā)生心包積液，占31%，其中86%的病人出現(xiàn)在治療1年以后，約一半為持續(xù)性心包積液。
2.心肌纖維化或全心炎
后者包括心包纖維化。臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎，患者以胸悶，氣短，乏力等為主訴，伴有頸靜脈怒張及周圍水腫，肝、腎等臟器淤血的表現(xiàn)。主要因心肌較大面積纖維化后，心臟的收縮舒張受到限制造成的，這一變化多影響右心。檢查可有第一心音減弱，收縮期雜音以及奔馬律等，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左心室縮小，左室縮短分數(shù)降低，射血前期與射血時間比值異常，以及室壁活動度及順應性下降等，但無明顯特異性改變，與縮窄性心包炎很難鑒別。以心包纖維化為主的患者可實行心包剝離術，術后癥狀可明顯改善，但伴有心肌纖維化者療效欠佳，這種病人治療效果及預后都較差。
3.無癥狀性心功能減退
患者接受放射治療后幾年甚至幾十年的時間內并沒有明顯的癥狀發(fā)生，但經(jīng)核素及超聲心動圖隨訪可見射血分數(shù)有逐漸下降的趨勢，還可出現(xiàn)選擇性右心功能障礙表現(xiàn);血流動力學檢查可發(fā)現(xiàn)右室壓力升高，且這種改變與年齡無關。有報道該類心肌損害的發(fā)生率可占隨訪病人的50%以上，但由于對病人影響不大未受到重視。
4.心絞痛與心肌梗死
這是放射治療促使冠狀動脈粥樣硬化及嚴重狹窄所致的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)同冠心病，可出現(xiàn)反復的心絞痛發(fā)作，Pearson等人還曾有過心肌梗死的報道。這些患者往往年齡較輕，平素無冠心病好發(fā)因素，經(jīng)放射治療后才出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，隨著年齡增加，這種缺血的程度可顯著加重或發(fā)展加速。經(jīng)冠狀動脈造影有血管狹窄，尸檢也證實冠狀動脈及大動脈有外層瘢痕，內膜纖維增厚的放射線損傷表現(xiàn)。尤其在放射治療1年內的死亡尸檢報告中，提示冠狀動脈病變率相當高。所以，對長期接受放射治療者應特別注意飲食及血壓的控制，若治療中出現(xiàn)胸痛，應警惕缺血性心臟病及心肌梗死的發(fā)生。
5.心電圖異常
這類病人以ST-T改變及束支和房室傳導阻滯多見，也可出現(xiàn)期前收縮，個別有發(fā)生阿-斯綜合征的報道，是放射線損害心肌及傳導系統(tǒng)的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計放射治療后發(fā)現(xiàn)心電圖改變者約占總數(shù)的一半，可為急性反應，也可在以后反復出現(xiàn)，一般不單獨存在，多和其他表現(xiàn)共存。
6.瓣膜功能異常
放射治療可引起瓣膜增厚，但出現(xiàn)瓣膜功能異常者少見。有時可在給患者聽診時聞及收縮期雜音，超聲心動圖檢查示瓣膜閉合速度減慢等。一般老年人發(fā)生率較年輕人居多，與心電圖異常一樣也往往與其他表現(xiàn)共存。 進行放射治療或接觸放射線劑量較大的人員如出現(xiàn)心臟癥狀均可考慮是否存在放射性心臟損害。即使無癥狀者也要對其心臟功能進行隨訪和評估。心臟檢查的常用方法：如心電圖、超聲心動圖、心肌核素檢查、運動試驗等均可使用，目的是評價心臟的電活動、心功能、心臟形態(tài)及射血分數(shù)等情況;而心肌活檢可評價心肌的病理改變及纖維化程度，若與心導管和心包穿刺結合可評價縮窄性心包炎及心臟壓塞情況。不過所有這些檢查都缺乏特異性，尤其對鑒別心包積液到底是腫瘤的浸潤還是放射損害造成的有相當困難。同時，由于心肌纖維化發(fā)生的部位及程度缺乏均一性，上述手段較難評估其在心肌、心包病變中發(fā)生的確切范圍。這樣在選擇治療方案或預測疾病轉歸方面就會失去準確性。所以臨床上發(fā)生的不少例放射性心臟損害，其診斷更多的是回顧性的或經(jīng)尸解證實的。
