腸傷寒穿孔癥狀診斷
一、癥狀
腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏、秋季發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷寒病中腸傷寒穿孔發(fā)生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔發(fā)生在病程的第2或第3周內(nèi)，10%～20%發(fā)生在第1周，個(gè)別的發(fā)生在第4周或第4周以后。典型的臨床表現(xiàn)包括：
1.傷寒病癥狀
典型的腸傷寒有持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對(duì)緩脈和白細(xì)胞減低。典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為5期，即：
(1)潛伏期：在3～60天，一般為8～14天。潛伏期長(zhǎng)短隨感染劑量大小和機(jī)體免疫能力強(qiáng)弱而異，細(xì)菌的數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能低下者潛伏期短。水源性感染攝入的細(xì)菌量較少，潛伏期較長(zhǎng)。
(2)初期：相當(dāng)于病程的第1周。通常起病較隱匿，最早癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯型上升，5～9天內(nèi)達(dá)39℃～40℃，常伴有全身不適、畏寒、肌肉酸痛、食欲減退、腹脹、便秘或輕度腹瀉、咽痛、咳嗽等。
(3)極期：相當(dāng)于病程的第2～3周。常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)。這時(shí)期有5%左右的患者出現(xiàn)腸穿孔、腸出血。
?、俑邿幔憾喑驶魺嵝?，高熱持續(xù)不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見(jiàn)。少數(shù)患者表現(xiàn)為弛張熱型或不規(guī)則型，發(fā)熱持續(xù)10～14天。
?、谙鄬?duì)緩脈：傷寒患者的體溫在38℃～39℃出現(xiàn)相對(duì)緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現(xiàn)之一。健康人隨著體溫的上升脈搏也相應(yīng)加快，一般按體溫每升高1℃，脈搏每分鐘加快10次的簡(jiǎn)單方法估計(jì)。
③消化系統(tǒng)癥狀：傷寒患者可出現(xiàn)所謂傷寒舌，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔厚膩、舌尖及舌緣無(wú)苔，呈楊梅狀。伴隨食欲不振同時(shí)可有腹部不適或腹脹，右下腹輕度壓痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)腸麻痹。多數(shù)患者訴有便秘，部分可有腹瀉，大便每天2～3次，呈黃綠色或棕黃色伴腥臭味。
④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：在發(fā)病第1周末，患者常有表情淡漠反應(yīng)遲鈍等無(wú)欲貌表現(xiàn)，可出現(xiàn)疲勞和中毒癥狀，多有耳鳴和聽(tīng)力下降，大多數(shù)病人伴隨持續(xù)發(fā)熱上述癥狀逐漸惡化。在發(fā)熱的第2周，病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，以至對(duì)周?chē)h(huán)境不感興趣，精神錯(cuò)亂，不安和失眠。嚴(yán)重者可有瞻妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征。
?、菝倒逭睿翰〕痰牡?周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色、稍隆起于皮膚的玫瑰疹，直徑2～4mm，壓之退色，數(shù)目一般在10個(gè)以下，多在2～3天消退。因皮疹色較淡、數(shù)目少、出現(xiàn)時(shí)間短，常易被忽視。
⑥肝脾腫大：有40%～70%的患者從病程第2周開(kāi)始可有肝脾腫大，質(zhì)軟且有輕度壓痛，可出現(xiàn)肝功能異常。出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯改變者應(yīng)想到有中毒型肝炎的可能。
(4)緩解期：相當(dāng)于病程的第4周。從第3周末開(kāi)始體溫逐漸下降至第4周后達(dá)到正常。病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，呈弛張熱型體溫。逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)。
(5)恢復(fù)期：約在病程的第5周進(jìn)入恢復(fù)期。臨床癥狀先于病理恢復(fù)?；颊唧w溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現(xiàn)饑餓感，可有多汗現(xiàn)象。除了上述典型的發(fā)病形式之外，還有些患者的表現(xiàn)不典型。有的以肺炎形式起病，在發(fā)病的1～2天出現(xiàn)敗血癥癥狀，可有大葉肺炎的癥狀和體征，痰中可找到傷寒桿菌。有的以關(guān)節(jié)炎的形式起病，類似風(fēng)濕熱的早期。也有的以胸膜炎、傷寒腎炎、膽囊炎、深度黃疸起病。
2.腸傷寒穿孔癥狀
腸穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2～3周，多發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹部壓痛患者。也有的發(fā)生在治療幾天以后，當(dāng)病人已開(kāi)始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)突然出現(xiàn)穿孔。穿孔發(fā)生后，患者主訴右下腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、出冷汗、體溫暫時(shí)下降(休克期)等。經(jīng)過(guò)1～2h后，腹痛和其他癥狀可稍緩解(平靜期)。不久，患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎癥狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、肝濁音界縮小或消失。
腸傷寒潰瘍的數(shù)目、大小、深度并不一定與傷寒癥狀的嚴(yán)重程度一致。在發(fā)生腸傷寒穿孔以前，有的患者出現(xiàn)消化道出血、腹部隱痛等前驅(qū)癥狀，也有的病人因長(zhǎng)期臥床身體衰弱、反應(yīng)遲鈍，并不一定有腹脹不適，待突然發(fā)生穿孔才逐漸感到腹痛加重。還有一種較少見(jiàn)類型的傷寒病人有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適、四肢酸痛、食欲減退等，但癥狀輕微，仍能正?；顒?dòng)與工作，至來(lái)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生穿孔，所謂逍遙型傷寒。逍遙型腸傷寒病人發(fā)生穿孔常被誤診為闌尾炎、闌尾穿孔。有些患者穿孔前有服用瀉藥、接受鋇灌腸或飲食不節(jié)史。
二、診斷
診斷腸傷寒穿孔常受一些因素的影響。多數(shù)患者就診較晚，穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，有嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，中毒癥狀明顯或已有中毒性休克，反應(yīng)比較遲鈍。因精神因素的影響，患者常不能明確敘述病情，體檢時(shí)僅發(fā)現(xiàn)輕度的腹壁壓痛和輕度的肌緊張，難于做出傷寒診斷。逍遙型傷寒所出現(xiàn)的右下腹部體征，常容易與急性闌尾炎混淆，穿孔的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。
1.了解穿孔前的病史
已確診為腸傷寒，且在診療過(guò)程中發(fā)生腹膜炎癥者診斷為腸傷寒穿孔比較容易，反之需進(jìn)一步了解。
(1)是否生活在疫區(qū)、有無(wú)傷寒接觸史。
(2)原因不明的持續(xù)高熱(38℃～40℃)并伴有頭痛、食欲不振、腹脹、絞痛、腹瀉時(shí)考慮腸傷寒的可能。
(3)是否具有傷寒病的特征性臨床表現(xiàn)和特異性化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。
2.剖腹探查診斷
對(duì)缺乏典型病史、臨床癥狀不典型、診斷比較困難的患者可依據(jù)其具有腹膜炎體征進(jìn)行手術(shù)探查，如可發(fā)現(xiàn)典型的傷寒潰瘍穿孔、腹腔積液檢出傷寒桿菌即可在術(shù)中及術(shù)后做出診斷。
