化膿性腦膜炎一般治療
化膿性腦膜炎西醫(yī)治療
一、藥物治療：
1、抗生素的使用：
化腦預(yù)后好壞與是否早期明確病原菌，選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療密切相關(guān)。經(jīng)腦脊液檢查初步確診后，應(yīng)盡快由靜脈給予適當(dāng)、足量的抗生素，以殺菌藥物為佳，并根據(jù)病情按計(jì)劃完成全部療程，不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者，多由于診斷未明時(shí)曾不恰當(dāng)使用抗生素所致。如在流腦流行季節(jié)，年長(zhǎng)兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點(diǎn)、瘀斑則更可疑?？上扔们嗝顾?、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，特明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。治療效果滿意時(shí)，體溫多于3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)明顯減少，其它生化指標(biāo)亦有相應(yīng)好轉(zhuǎn)，此時(shí)可繼用原來(lái)藥物治療，二周后再?gòu)?fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時(shí)腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常(流腦停藥指征見(jiàn)另章節(jié))。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。
2、注意事項(xiàng)：
(1)病兒年齡對(duì)抗生素選擇有一定的指導(dǎo)意義，
如年長(zhǎng)兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道病菌感染，氨基糖類藥物和青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌有效，而青霉素對(duì)鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素，耐藥菌株可用按芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未成熟，對(duì)氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”，甚至休克死亡。
(2)保證藥物在腦脊液中達(dá)到有效濃度：
首先應(yīng)選用易于透過(guò)血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過(guò)抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶(TMP)能較好到達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度，特別是氯霉素也較多通過(guò)發(fā)炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量及改變給藥方法。紅霉素養(yǎng)、羧芐青霉素、萬(wàn)古霉素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過(guò)血腦屏障的能力能較差。
(3)如果選用的藥物能很好通過(guò)血腦屏障，
原則上不需鞘內(nèi)注射，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、丁胺卡那霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對(duì)延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥時(shí)，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時(shí)間，每日或隔日注射一次，一般連用3～5次，直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細(xì)胞數(shù)明顯下降，細(xì)菌消失。對(duì)葡萄糖球菌或少見(jiàn)細(xì)菌存在，或鞘注3～5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時(shí)，則可延長(zhǎng)鞘內(nèi)注射時(shí)間，甚至可連續(xù)給7～10次。進(jìn)行鞘內(nèi)注射時(shí)，藥物必須稀釋至一定濃度，可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋，需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液量。注射速度應(yīng)緩慢。
(4)腦室內(nèi)注藥：
由于存在血腦屏障及腦脊液?jiǎn)蜗蜓h(huán)，對(duì)并發(fā)腦室 膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不易達(dá)到最小抑菌濃度的50倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控制性腦脊液引流減壓。
激素，除流腦外，過(guò)去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2～5日后改口服強(qiáng)的松至10～20日，以期減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)化腦雖無(wú)直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對(duì)照觀察無(wú)論在減少病死率或后遺癥，均未見(jiàn)明顯效果。
3、對(duì)癥處理：
某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時(shí)處理。
(1)控制驚厥
(2)減低顱內(nèi)壓
(3)搶救休克及DIC。
(4)確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時(shí)應(yīng)限制入量，每日800～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失，必須注意補(bǔ)充。
(5)大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠(yuǎn)期預(yù)后;且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時(shí)液體本身即為膿性，如不穿刺引流，很難自行吸收。穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：
?、亠B骨透照度驗(yàn)陽(yáng)性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。
?、诜e液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無(wú)顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過(guò)順利者，不再穿刺，定期透照，1～2個(gè)月內(nèi)積液自行吸收。硬腦膜下積液有明顯炎性改變時(shí)，可診斷為硬膜下積膿。積液量較多，同時(shí)有顱內(nèi)壓增高癥狀;蛋白會(huì)計(jì)數(shù)高，色發(fā)黃。
?、塾材は路e膿時(shí)均應(yīng)穿刺放液。開(kāi)始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過(guò)60ml。1～2周后酌情延長(zhǎng)穿刺間隔時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失。
?、軅€(gè)別病兒雖經(jīng)反復(fù)穿刺放液及長(zhǎng)期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕，過(guò)去主張用手術(shù)摘除囊膜，以免腦組織受壓，引起腦萎縮或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但近甘余年來(lái)未見(jiàn)有手術(shù)摘膜報(bào)導(dǎo)。相反，個(gè)別多次放液不愈的患兒，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往積液可自行吸收終至痊愈。
⑤有硬膜下積膿時(shí)，可進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素(劑量參考鞘內(nèi)注射藥量)及地塞米松1mg/次。
化膿性腦膜炎辨證論治
化膿性腦膜炎中醫(yī)治療
一、中藥治療：
1、邪毒犯腦：先患有、肺炎、臍炎等，發(fā)熱不退，頭痛煩躁，啼哭尖叫，雙目凝視嗜睡昏迷，驚厥，嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，囟門飽滿，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或指紋紫。
治法：清熱瀉火，開(kāi)竅醒神。
方藥：羚羊角粉(沖服)1.5克、生石膏(先煎)25克、黃芩10克、黃連1.5克、梔子6克、知母10克、玄參10克、丹皮10克、生甘草3克。
中成藥：玉樞丹、牛黃清心丸、安宮牛黃丸。
2、膿毒積腦：發(fā)熱不退，頭痛不止，昏睡，驚厥，囟門隆起，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或有失明，耳聾，面癱，肢癱等癥。
治法：消熱解毒，消癰排膿。
方藥：金銀花10克、連翹10克、黃芩10克、黃連1.5克、野菊花10克、蒲公英10克、皂角刺3克、桃仁10克紫花地了10克、生薏仁10克、決明子10克、竹茹10克、桑枝10克。
3、邪戀正虛：低熱起伏或體溫不升，神萎嗜睡，困倦乏力，面色白光白，口唇色淡，四肢欠溫，舌淡苔白，脈虛細(xì)。
治法：益氣扶正，托里透膿。
方藥：太子參10克、生黃芪10克、白芷10克、穿山甲10克、升麻10克、蒲公英10克、虎杖10克、黃芩10克、黃精10克、當(dāng)歸10克。
