妊娠合并重癥肌無力一般治療

妊娠合并重癥肌無力治療

　　患重癥肌無力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠，重癥者在內(nèi)科治療的同時，應考慮終止妊娠，輕癥者可繼續(xù)妊娠，但應加強產(chǎn)前監(jiān)護及早期治療。

1.抗膽堿酯酶藥物

降低膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解作用，促使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放及使其持續(xù)較長期的作用。但此藥對母體重癥肌無力免疫異常導致的AChR數(shù)量的減少無用，故大多數(shù)病人用藥后僅起暫時性或不穩(wěn)定的癥狀改善。

　　常用藥物有新斯的明，15～45mg，4～6次/d，口服;嗅吡斯的明(吡斯的明，吡啶斯的明)，60～150mg，每3～6小時1次，口服。

　　嚴重MG時，抗膽堿酯酶藥物常不能使肌肉恢復適當?shù)膹姸龋什∪藨缙谥委?，因為過大劑量的抗膽堿酯酶藥物會引起不良的毒蕈堿樣副作用，患者可出現(xiàn)腹部痙攣、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、流淚等。藥物更大量時，反致肌肉無力，甚至致死性呼吸衰竭。為對抗新斯的明的毒蕈堿樣副作用，可同時口服阿托品。

　　妊娠期MG由于妊娠期腸道吸收藥物不均勻及腎排泄率的改變，使藥物血液濃度及作用時間發(fā)生改變，故須經(jīng)常調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量。

　　2.皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素治療對大多數(shù)病人均有改善，尤其青春期及年輕婦女更為有效。1～7周內(nèi)癥狀開始改善，很多病人癥狀消失而不需用抗膽堿酯酶藥物。1/3～1/2肌無力患者需長期服用潑尼松治療來控制癥狀。

　　潑尼松每天60～80mg口服，2周后應用維持量。但妊娠期使用皮質(zhì)類固醇治療時，新生兒有發(fā)生裂唇及裂腭畸形的可能性。停用皮質(zhì)激素可使肌無力癥狀加重，故孕期應使用控制疾病的最小劑量，預防病情的加重。

　　應用皮質(zhì)激素病情得到緩解時是患者懷孕的最安全時間之一;同時也使產(chǎn)科分娩及外科手術(shù)更易處理;這些產(chǎn)婦在產(chǎn)后也不致病情加重。要達到此穩(wěn)定反應，孕婦在孕期應繼續(xù)使用皮質(zhì)激素。

　　3.胸腺切除術(shù)

凡胸腺瘤患者均應做胸腺切除術(shù)。而非胸腺瘤肌無力者，年輕，全身肌無力，抗膽堿酯酶藥物反應不滿意者可用胸腺切除術(shù)。約有半數(shù)的患者，在術(shù)后數(shù)月至1～2年才有癥狀的改善。孕早期行胸腺切除術(shù)不發(fā)生并發(fā)癥。一般認為手術(shù)應在分娩后進行為妥。文獻報道孕婦未做過胸腺切除術(shù)者臨床病情加重的發(fā)生率較高，而做過手術(shù)切除者病情過程較為穩(wěn)定。

　　4.血漿交換法

血漿交換法的優(yōu)點在于換出抗AChR抗體的血漿，同時也帶出了胸腺素、免疫復合物及其他血漿成分而使病情緩解。但這種治療法僅使病情暫時性緩解以及高昂的費用，故一般應用限制在危急病例，例如依賴呼吸機患者、病情加重以及藥物治療無效患者中使用。妊娠期使用血漿交換法相當安全，一般每周1次，每次2000～3000ml，5～7次為1個療程。在交換血漿前12h停用膽堿酯酶抑制劑，以免發(fā)生膽堿能的癥狀。

　　5.免疫抑制劑

硫唑嘌呤(azathioprine)曾廣泛用于重癥肌無力的治療。用藥后6～12周癥狀開始改善，6～15個月后達到最大的緩解。孕鼠應用硫唑嘌呤10mg/(kg·d)引起胎盤及胚胎的嚴重損害。故此法常用于非妊娠期，在胸腺切除術(shù)前應用以期減輕手術(shù)反應，提高手術(shù)療效。

　　6.產(chǎn)科處理

　　(1)定期產(chǎn)前檢查，加強監(jiān)護：

由于抗AChR的抗體可通過胎盤影響胎兒，故孕32周后，每周做NST及B超、生物物理評分以監(jiān)護胎兒。

　　(2)預防感染：

是防止MG孕婦病情加重的關(guān)鍵。呼吸道感染時應迅速治療，同時應積極治療無癥狀菌尿及泌尿道感染。對應用皮質(zhì)類固醇的孕婦更需接受特殊監(jiān)護。

　　(3)分娩期監(jiān)護：

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應加強監(jiān)護，仔細觀察有無呼吸不全癥狀及缺氧。產(chǎn)程中抗膽堿酯酶藥物應胃腸外給藥，因口服不能預估胃腸道藥物吸收及排空的時間。重癥肌無力不影響第一產(chǎn)程，但往往引起第二產(chǎn)程延長而需手術(shù)助產(chǎn)。

　　(4)剖宮產(chǎn)問題：

重癥肌無力不是剖宮產(chǎn)的指征，但有產(chǎn)科指征時應及時采取剖宮產(chǎn)術(shù)。由于產(chǎn)科手術(shù)應激、麻醉以及手術(shù)后切口痛而限制膈肌移動，影響肺呼吸功能和支氣管分泌物的排出，故MG產(chǎn)婦術(shù)后應安置在重點監(jiān)護病室加強觀察，防止MG危象的發(fā)生。

　　(5)產(chǎn)后哺乳問題：

MG產(chǎn)婦之抗AChR IgG抗體能進入乳汁而影響被哺乳的新生兒，這些抗體可促使新生兒發(fā)生肌無力?？鼓憠A酯酶藥物也能進入乳汁而使母乳喂養(yǎng)的新生兒發(fā)生胃腸道紊亂。但對緩解期的產(chǎn)婦，抗AChR抗體滴度低，未接受危及嬰兒的藥物的產(chǎn)婦可以哺乳。高抗體滴度，服用大劑量抗膽堿酯酶藥物或MG癥狀加重的產(chǎn)婦不宜哺乳。

　　7.藥物與MG的關(guān)系

重癥肌無力病人對鎮(zhèn)靜、麻醉和安定藥物特別敏感，故對這些藥物的劑量和反應應仔細核對，安全給藥。避免給予呼吸抑制劑及影響呼吸道分泌物排出的藥物。

　　應用區(qū)域性麻醉陰道分娩比較安全。局麻劑例如氯普魯卡因(chloroprocaine)、丁卡因(tetracaine)，在正常妊娠中應用是安全的，因為血漿中膽堿酯酶迅速將其水解;但應考慮在MG病人中膽堿酯酶的酶活性降低而影響藥物的降解作用。Rolbin等建議對MG病人有延髓和呼吸累及時，做全身氣管內(nèi)麻醉施行剖宮產(chǎn)術(shù)比較安全，因較易于調(diào)節(jié)通氣、給氧及排出分泌物。

　　MG病人對非去極化肌肉松弛劑非常敏感，故應避免使用箭毒、琥珀膽堿類藥物。乙醚、氯仿、氟烷在MG病人中也是忌用的。

　　對妊高征病人避免應用硫酸鎂，因硫酸鎂降低運動神經(jīng)末梢傳遞介質(zhì)的釋放，降低終板部乙酰膽堿的去極化作用，抑制了肌肉纖維膜的興奮性。文獻報道有些病人應用了硫酸鎂促使發(fā)生MG危象。重癥肌無力孕婦妊高征時，應用肼屈嗪控制血壓升高是安全和有效的。

　　此外，β腎上腺素能藥物如利托君(ritodrine)以及普萘洛爾(心得安)等也應避免使用。

　　有些抗生素，例如鏈霉素、新霉素、多黏菌素類均屬禁忌應用，慶大霉素和磺胺類藥物亦應盡量避免使用。

　　8.MG危象及處理

重癥肌無力危象系指延髓肌、呼吸肌的進行性無力以致不能維持正常通氣功能的危急狀態(tài)。妊娠期及分娩期的應激，手術(shù)，嚴重妊高征，感染，產(chǎn)后出血，用藥不當或停服抗膽堿酯酶藥物等均可誘發(fā)危象。

　　肌無力危象的最主要的治療是保持呼吸道通暢。應盡早氣管切開，放置鼻飼導管和輔助人工呼吸。來不及氣管切開可先行氣管插管。同時給予大劑量皮質(zhì)激素，潑尼松100～200mg隔天凌晨頓服，或地塞米松10～15mg，靜脈推注。并應選擇適當?shù)目股仡A防并發(fā)感染。

　　近年來對肌無力危象的處理是，依靠血漿交換法降低抗AChR抗體的滴度，同時加以大劑量皮質(zhì)激素的治療。血漿交換法每天或隔天重復，直到危象得到控制。病人肌力恢復后，再開始應用抗膽堿酯酶藥物。

　　監(jiān)護和調(diào)節(jié)抗膽堿酯酶藥物的濃度非常重要，因為使用頻繁的血漿交換法是受到限制的。

　　對于急性膽堿能的危象，由于是口服抗膽堿酯酶藥物過量而發(fā)生的嚴重毒蕈堿樣副作用產(chǎn)生的胃腸道癥狀、肌無力和呼吸衰竭。治療主要是支持療法，停用抗膽堿酯酶藥物，并進行人工輔助呼吸。

　　9.新生兒重癥肌無力(NMG)的處理

新生兒MG的癥狀最常見為攝食困難而得不到足夠的營養(yǎng)，大約90%的患兒有全身無力，肌張力低下，65%有呼吸困難，60%哭聲無力，15%有上瞼下垂。86%新斯的明試驗陽性。孕婦應用血漿交換法降低抗AChR抗體滴度可預防發(fā)生NMG。

　　對重癥肌無力的新生兒應仔細觀察其骨骼肌的運動，有無肌無力，尤應注意呼吸及吞咽功能。新生兒肌無力需用抗膽堿酯酶藥物，一直到肌無力癥狀緩解，往往需3周左右。影響新生兒肌無力的主要危險是突然發(fā)生呼吸衰竭，故應加強監(jiān)護、及時采取措施。對少數(shù)嚴重的新生兒肌無力曾提議早期應用血漿交換法。