妊娠糖尿病一般治療
(1)孕前應(yīng)予系列有計(jì)劃的教育與指導(dǎo)：有專業(yè)的產(chǎn)科咨詢醫(yī)師針對(duì)每個(gè)患者的具體情況，對(duì)患者能否妊娠及妊娠前后的處理進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)(包括有關(guān)生育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代糖尿病的發(fā)生率、先天性畸形兒發(fā)生率、巨大兒及存在的血管并發(fā)癥對(duì)妊娠的不良影響等問(wèn)題)，使患者充分了解到孕前至孕后整個(gè)圍生期如何控制血糖及控制血糖對(duì)減少各類圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的重要性，并及時(shí)解除糖尿病婦女易出現(xiàn)的各種憂慮，同時(shí)全面評(píng)價(jià)有無(wú)血管并發(fā)癥，權(quán)衡對(duì)母兒影響和制定相應(yīng)防治措施。
(2)糖尿病患者血糖、尿糖控制滿意、全身情況允許：可于計(jì)劃受孕前3個(gè)月停服口服避孕藥，以工具避孕代之，其中以避孕套較佳。糖尿病已控制并維持良好者才可終止避孕，并開始測(cè)定基礎(chǔ)體溫，以正確了解受孕日期。
(3)積極控制并維持血糖代謝達(dá)到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖與自然流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生密切相關(guān)。為確保受孕前及早孕期問(wèn)血糖正常，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。指導(dǎo)糖尿病婦女正確掌握自我血糖測(cè)定監(jiān)護(hù)與處理糖尿病的知識(shí)與技術(shù)，并根據(jù)當(dāng)時(shí)情況調(diào)整控制飲食，胰島素應(yīng)用及注射的正確性和了解低血糖的先兆癥狀及其防治措施。
(4)受孕后應(yīng)做到：繼續(xù)控制與維持血糖達(dá)到或接近正常水平;鑒于孕后胎盤分泌對(duì)抗胰島素的各激素量隨孕周的進(jìn)展而增加以及胰島素敏感度下降，故根據(jù)不同孕期血糖監(jiān)護(hù)的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和胰島素的用量;謹(jǐn)慎使用一些對(duì)糖代謝有不利影響的藥物，如噻嗪類、β腎上腺素能制劑及類固醇等。
(5)口服降糖藥：如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優(yōu)降糖)、苯乙雙胍(降糖靈)等均能通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒低血糖，且文獻(xiàn)中有不少關(guān)于降糖藥可能致畸的報(bào)道，有些藥物穿過(guò)胎盤達(dá)胎兒與胎兒體內(nèi)膽紅素爭(zhēng)奪蛋白結(jié)合，使膽紅素游離造成新生兒黃疸，同時(shí)雙胍類降糖藥具有導(dǎo)致胎兒乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)于懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖。
妊娠合并糖尿病的孕期處理，研究表明，如果能在妊娠早期給予積極的治療，血糖水平控制在正常水平達(dá)3個(gè)月以上，其尿路感染、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)率均明顯低于未控制組，且死胎、死亡率明顯下降。
胰島素治療：2型糖尿病孕婦采用飲食控制后，空腹血糖仍>5.5mmol/L，餐后2h血糖>6.6mmol/L時(shí)應(yīng)加用胰島素治療。胰島素的劑量和類型的應(yīng)用因體重和妊娠前后而異。肥胖孕婦較非肥胖孕婦胰島素抵抗增加，故胰島素需要量較非肥胖者多;孕期用量較孕前增加0.5～3倍。
胰島素制劑選擇及使用原則：①胰島素急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥、急性感染、大手術(shù)前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時(shí)為了摸索劑量和治療方案，應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時(shí)注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長(zhǎng)效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時(shí)睡前注射(同時(shí)進(jìn)宵夜)以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖(黎明現(xiàn)象)較好控制。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長(zhǎng)(中)效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時(shí)為了避免魚精蛋白鋅進(jìn)入RI瓶?jī)?nèi)，應(yīng)先抽取RI，然后PZI。④如病情嚴(yán)重伴循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時(shí)，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時(shí)劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動(dòng)大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時(shí)可試用與口服藥聯(lián)合治療。
當(dāng)單純控制飲食和運(yùn)動(dòng)效果不理想時(shí)，應(yīng)采用胰島素治療。
采用飲食控制后，空腹血糖仍>5.5mmol/L，餐后2h血糖>6.6mmol/L時(shí)應(yīng)加用胰島素治療。血糖8.3~13.8mmol/L者每次試給4~10單位正規(guī)胰島素，血糖在13.8mmol/L以上者，每次可用10~20單位正規(guī)胰島素，餐前半小時(shí)皮下注射，每日3~4次，以后視餐前尿糖情況增減胰島素劑量，每(+)增加4單位，陰性減少4單位，使血糖控制在6.11~7.77mmol/L水平，尿糖在(±)~(+)或24h尿糖<10g，剖宮產(chǎn)前血糖<7.8mmol/L時(shí)需停用胰島素，血糖≥7.8mmol/L者可用原劑量的1/2，分娩后應(yīng)減至產(chǎn)前的1/2或2/3，術(shù)后補(bǔ)液每4~6g葡萄糖用1單位胰島素對(duì)抗，并根據(jù)尿糖、酮體及血糖調(diào)整劑量。酮癥酸中毒首次胰島素劑量為0.1單位/(kg·h)靜脈滴注至血pH>7.34，尿醋酮(-)，治療2h無(wú)好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。
產(chǎn)程中胰島素用法：
1)乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液靜脈點(diǎn)滴，每8h滴入1000ml，或以100ml/h速度點(diǎn)滴并根據(jù)血糖水平加入胰島素0.5～2.5U/h，控制血糖及加強(qiáng)糖的利用。
2)水平<4.44mmol/L(<80mg/dl)，不用胰島素;血糖水平在4.44～5.56mmol/L(80～100mg/dl)時(shí)，胰島素為0.5U/h(相當(dāng)1U∶10g);血糖水平在5.61～7.78mmol/L(101～140mg/dl)，胰島素1.0U/h(1U∶5g);血糖水平7.8～10mmol/L(141～180mg/dl)，胰島素1.5U/h(1U∶3.3g);血糖10.06～12.22mmol/L(181～220mg/dl)，胰島素2.0U/h(1.0U∶2.5g);血糖>12.22(220mg/dl)，胰島素2.5U/h(1.0U∶2g)。這樣有利于維持產(chǎn)程中血糖水平。
3)學(xué)者Carron認(rèn)為1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖不超過(guò)8mmol/L時(shí)，就會(huì)避免發(fā)生新生兒低血糖，血糖在4～7mmol/L時(shí)較為理想。2002年，Taylor等的研究同樣說(shuō)明，新生兒出生后的低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。
一般處理：為使分娩順利的進(jìn)行，首先需要取得患者及其家屬的密切配合，教育孕婦從思想上對(duì)糖尿病孕婦的生產(chǎn)有正確認(rèn)識(shí)，作到既能認(rèn)真對(duì)待，又不驚慌失措，密切與醫(yī)務(wù)人員配合;而醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)時(shí)處理要特別注意孕婦：
?、傩菹ⅰ㈡?zhèn)靜，適當(dāng)飲食。
②嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及尿酮體的變化。
?、蹠r(shí)注意調(diào)整胰島素用量。
?、軓?qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。
⑤娩期的胰島素用藥原則。
妊娠糖尿病辨證論治
主證為口干舌燥、煩渴多飲、尿頻量多,多食易饑,疲乏消瘦,大便秘結(jié),舌紅少津,脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。根據(jù)本型病位的不同,又可分為以下四型辨證施治。
除具有陰虛熱盛型的主證外,突出表現(xiàn)口渴多飲,飲一溲一的證候,舌紅苔黃,脈細(xì)數(shù)。治法:清泄肺胃、生津止渴。方藥:白虎湯合二冬湯加減。生石膏30g,知母、天花粉各15g,天冬、麥冬、黃芩各10g,太子參20g,荷葉9g,甘草5g。加減:口渴顯著者加五味子、石斛各10g,以甘酸化陰、生津止渴;倦怠乏力、渴而汗出者,太子參改為西洋參10g,以增強(qiáng)益氣生津止渴之力。
2.胃火獨(dú)盛型
有陰虛熱盛型的主證,加渴喜冷飲、口舌生瘡、牙齦腫痛、口臭、舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治法:清瀉胃火。方藥:玉女煎合增液湯加味。生石膏30g,懷牛膝15g,生地、玄參各12g,天冬、麥冬、梔子、知母各10g,黃連6g,竹葉5g。加減:大便秘結(jié)者加大黃10g,以蕩滌腸胃,清熱瀉火;心煩失眠者加柏子仁、酸棗仁各15g,以養(yǎng)心安。
3.心火過(guò)旺型
有陰虛熱盛型主證,突出渴欲冷飲,心煩失眠,心悸怔忡,小便短赤,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈細(xì)數(shù)。治法:滋陰降火,養(yǎng)心安神。方藥:天王補(bǔ)心丹合三子養(yǎng)陰湯加減。女貞子、沙苑子、枸杞子、五味子、天冬、麥冬、杭菊花各10g,太子參、生地、玄參、酸棗仁、柏子仁各15g,黃連、竹葉、蓮子心各6g。加減:心煩躁擾不寧者加肉桂2g、黃連4g,以清心瀉火,溫補(bǔ)腎陽(yáng)。
4.陰虛陽(yáng)亢型
有陰虛熱盛型主證,加頭暈目眩,面紅目赤,急躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:滋陰潛陽(yáng)。方藥:天麻鉤藤飲合知柏地黃湯加減。天麻、鉤藤、夜交藤、黃柏、知母、澤瀉、丹皮、梔子各10g,白芍、生地、茯苓各10g,石決明、山萸肉各20g,柴胡6g。加減:肝陰不足,頭暈?zāi)垦Ｃ黠@者加枸杞子10g,以補(bǔ)肝益腎;肝膽實(shí)火盛而口苦目赤者加龍膽草10g,以清肝膽實(shí)熱。
