老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化一般治療

　　一、治療

　 　1.降壓的原則和方法

惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫和急性腎功能衰竭等。

　　在有高血壓腦下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥，以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下，首先應(yīng)靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺芐心定)，其中首選硝普鈉。為了安全，一般血壓開(kāi)始下降幅度為20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在監(jiān)測(cè)病人無(wú)腦及心肌低灌注情況下，在12～36h內(nèi)逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。

　　待病情穩(wěn)定即開(kāi)始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥?？诜庨_(kāi)始時(shí)應(yīng)采用小動(dòng)脈擴(kuò)張藥，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長(zhǎng)壓定)，由于血管擴(kuò)張能反射性地激活腎上腺素能系統(tǒng)而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應(yīng)并用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等。有些血管擴(kuò)張藥還能引起鈉水潴留，從長(zhǎng)期治療看還應(yīng)加用利尿藥(開(kāi)始時(shí)不用，見(jiàn)下)。

　　如無(wú)上述靜脈緊急給藥指征，則可一開(kāi)始采用加強(qiáng)口服藥方案，在12～24h控制好血壓，通常聯(lián)合用藥，其中小動(dòng)脈擴(kuò)張藥加β受體阻滯藥加利尿藥是最有效的聯(lián)合(理由見(jiàn)上述)。而在小動(dòng)脈擴(kuò)張藥中米諾地爾(長(zhǎng)壓定)能夠迅速(但不是立即)降低血壓，最適合惡性高血壓的最初治療。

　　2.血容量狀態(tài)和利尿藥的應(yīng)用

惡性高血壓病人即使發(fā)肺水腫，也可以沒(méi)有全身性鹽負(fù)荷過(guò)多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室過(guò)度工作而使其順應(yīng)性降壓，致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫，也就是說(shuō)，即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴(kuò)張藥能降低SVR并改善左心室的順應(yīng)性，結(jié)果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可見(jiàn)，惡性高血壓合并肺水腫的治療重點(diǎn)應(yīng)該是減輕心臟后負(fù)荷而不是極度地利尿。開(kāi)始治療時(shí)如沒(méi)有明顯的水負(fù)荷情況，不要用利尿藥，但以后長(zhǎng)期口服血管擴(kuò)張藥時(shí)(由于強(qiáng)的鈉水潴留副作用)則應(yīng)加用，否則難以很好地控制血壓。

　　3.合并腎功能不全的治療

惡性高血壓病人無(wú)論腎功能損害程度如何，都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。在合并腎功能不全(尤其是腎小球?yàn)V過(guò)率在20ml/min以下時(shí))，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征。控制血壓能保護(hù)生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動(dòng)脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能。

　　如已達(dá)尿毒癥，在努力控制高血壓的同時(shí)還應(yīng)加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實(shí)踐證明，米諾地爾(長(zhǎng)壓定)和普萘洛爾(心得安)聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。

　　4.擇優(yōu)方案

高血壓急癥時(shí)必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥量為適宜，以便隨時(shí)改變藥物所要使用的劑量。

　　(1)硝普鈉(sodium nitroprusside)：

直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，使血壓迅速降低。開(kāi)始以每分鐘10μg靜滴，密切觀察血壓，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在3～5min內(nèi)即消失。該藥溶液對(duì)光敏感，每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。

　　(2)硝酸甘油(nitroglycerin)：

以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5～10μg/min開(kāi)始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐等。

　　(3)尼卡地平(nicardipine)：

二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開(kāi)始，密切觀察積壓，逐步增加劑量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面部充血潮紅、惡心等。

　　(4)烏拉地爾(urapidil)：

α1受體阻滯藥，用于高血壓危象劑量為10～50mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無(wú)明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，可根據(jù)積壓調(diào)節(jié)滴速。

　　5.康復(fù)治療

高血壓及腎硬化病人的康復(fù)治療主要是體力康復(fù)，配合心理康復(fù)，如減少焦慮、抑郁等的發(fā)生，促進(jìn)心理進(jìn)調(diào)整，向病人及家屬進(jìn)行有關(guān)的衛(wèi)生宣教，并針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)別的心理咨詢及指導(dǎo)。包括對(duì)病人及其家屬進(jìn)行宣教體力康復(fù)，主要是耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括低強(qiáng)度的伸展活動(dòng)，柔軟體操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲勞。

　　另外物理療法與傳統(tǒng)療法也可應(yīng)用如微波療法可改善腎臟血供，超聲療法可軟化動(dòng)脈硬化斑塊，改善血液循環(huán)。傳統(tǒng)療法如氣功，減少多種高血壓危險(xiǎn)因素的影響，并能消除大腦皮質(zhì)的緊張狀態(tài)，可選用靜功、太極拳等，按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)抑制過(guò)程。

　　二、預(yù)后

　　盡管惡性高血壓病人病死率極高，但是治療及時(shí)，措施得當(dāng)，血壓能被較快控制時(shí)，仍有部分病人預(yù)后不錯(cuò)，腎功能損害也能獲不同程度恢復(fù)。