妊娠合并自身免疫性溶血性貧血一般治療

　　一、治療原則

　　1.去除病因，積極尋找原發(fā)病因，治療原發(fā)病;

　　2.控制溶血活動(dòng);

　　3.切除脾

　　脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)所。脾切除后即使紅細(xì)胞仍被致敏，但抗體對(duì)紅細(xì)胞的生命期影響卻大為減小。妊娠期間行脾切除以妊娠中期手術(shù)較好。術(shù)后復(fù)發(fā)的病例應(yīng)用激素仍有效;

　　4.輸血，

　　若貧血不嚴(yán)重，一般不主張輸血;貧血嚴(yán)重者在緊急情況下可考慮輸入生理鹽水洗滌過(guò)的紅細(xì)胞;

　　5.血漿置換;

　　6.屬冷抗體型，需注意保暖;

　　二、用藥原則

　　1.輕癥患者以腎上腺皮質(zhì)激素口服為主。糖皮質(zhì)激素為治療本病的首選要物。其作用機(jī)制為抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身紅細(xì)胞抗體，降低抗體與紅細(xì)胞的親和力，抑制巨噬細(xì)胞清除被附抗體紅細(xì)胞的作用。妊娠期與非妊娠期同樣有效。有相關(guān)研究認(rèn)為孕早期最好不用，妊娠中期慎用，妊娠最后3個(gè)月對(duì)胎兒影響較小。

　　用法用量：開(kāi)始劑量要足，減量不宜太快，維持時(shí)間要長(zhǎng)。以潑尼松為例，用量為1-1.5mg/(kg·d)，分3-4次口服，臨床癥狀先緩解，約1周后紅細(xì)胞迅速上升。若治療3周無(wú)效，需及時(shí)更換其他治療方法。如果有效，溶血停止，紅細(xì)胞恢復(fù)正常后，逐漸緩慢減少劑量。每天服量每周減少10～15mg，待每天量達(dá)30mg后，每周或每2周再減少天服量5mg，至每天量15mg后，每2周減少天服量2.5mg。小劑量激素(5～10mg/d)至少維持3～6個(gè)月。82%的患者可獲得早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%的患者可獲得停用激素后長(zhǎng)期緩解。如果每天至少用潑尼松15mg才能維持血象緩解，應(yīng)考慮改用其他療法。

　　2.溶血嚴(yán)重時(shí)，可先使用地塞米松靜滴，控制后改為強(qiáng)的松口服;

　　3.合并嚴(yán)重貧血者，可輸洗滌紅細(xì)胞;

　　4.對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效者可切脾臟;

　　5.對(duì)激素或切脾都不足以導(dǎo)致緩解者，或脾切有禁忌者，或每日強(qiáng)的松需量10mg以上才能維持緩解者，可考慮使用免疫抑制劑，但妊娠期間此類藥物不宜應(yīng)用，分娩之后可以應(yīng)用。常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等;

　　6.嚴(yán)重病例可行血漿置換術(shù);

　　7.其他療法

　　抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素等，尚在實(shí)踐階段。大劑量人血丙種球蛋白靜脈注射或血漿置換都有一定療效，但作用不持久;

　　三、產(chǎn)科處理措施

　　1.孕期處理

　　孕前患自身免疫性溶血性貧血者一定要在治療后病情控制在靜止期妊娠，妊娠期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)前檢查及血液學(xué)檢查的次數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)溶貧加重，及時(shí)給予藥物治療。因母體的抗體可通過(guò)胎盤(pán)，有造成胎兒溶血的可能，孕期應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，定期行超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況及有無(wú)異常，尤其是在孕婦溶貧加重時(shí)，必要時(shí)須行臍靜脈穿刺了解胎兒有無(wú)溶血及其嚴(yán)重程度，以決定是否終止妊娠;

　　2.產(chǎn)時(shí)處理

　　若無(wú)產(chǎn)科指征盡量陰道分娩，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲勞，以免加重產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān)或?qū)е聦m縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)時(shí)仍有貧血者可于第2產(chǎn)程予以助產(chǎn)，嬰兒娩出后，立即給予縮宮素或麥角新堿，以縮短第3產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;

　　3.新生兒監(jiān)護(hù)

　　新生兒分娩出來(lái)后應(yīng)取臍血做血液檢查，以了解新生兒有無(wú)溶血性貧血，并密切觀察有無(wú)新生兒溶血及黃疸，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理;

　　四、預(yù)后

　　原發(fā)初治患者多數(shù)用藥后反應(yīng)良好，月余至數(shù)月血象可恢復(fù)正常，但需維持治療。反復(fù)發(fā)作者療效差，病程數(shù)月至數(shù)年不等，病死率約50%。繼發(fā)者預(yù)后隨原發(fā)病而異，繼發(fā)于感染者控制感染后即愈;繼發(fā)于膠原系統(tǒng)疾病或腫瘤者預(yù)后較差，Evans綜合征也難以治愈，可死于出血。

　　IgM抗體不能通過(guò)胎盤(pán)，因此胎兒紅細(xì)胞不受影響，但是IgG抗體，特別是IgG1和IgG3能通過(guò)胎盤(pán)。由于母親產(chǎn)生的IgG抗體對(duì)胎兒不良影響最常見(jiàn)的是伴有胎兒和新生兒溶血性疾病的D同種免疫。對(duì)嚴(yán)重自身免疫性溶血性疾病的母親對(duì)輸入紅細(xì)胞也有致敏作用，輸血后即發(fā)生溶血反應(yīng)。加熱供體細(xì)胞到正常體溫可降低冷凝素對(duì)其損害。

　　妊娠期出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血(溶貧)可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等，圍生兒死亡率高達(dá)35%-40%，自身免疫性溶血性貧血孕婦自身抗體可通過(guò)胎盤(pán)，造成宮內(nèi)胎兒溶血。妊娠亦使母體貧血加重，一般于孕中期明顯，并隨年齡增大而加重，甚至可危及孕婦生命。

　　該病病程較長(zhǎng)，且可反復(fù)發(fā)作，不易根治。部分患者在發(fā)病2～3個(gè)月后，抗體可消失，也有少數(shù)患者遷延不愈。