三度房室傳導阻滯一般治療
三度房室傳導阻滯西醫(yī)治療
一、治療
完全性房室傳導阻滯是一種嚴重而又危險的心律失常，必須及時積極處理。一方面積極尋找病因，并針對病因治療，如及時控制各種感染性疾病、糾正電解質紊亂、治療洋地黃藥物中毒、心肌炎、心肌病等原發(fā)病;另一方面針對房室傳導阻滯進行治療。
1.應用提高心室率和促進傳導的藥物
應用提高心室率藥物以改善血流動力學異常，防止阿-斯綜合征的發(fā)生。對于癥狀明顯或阻滯部位在房室結以下者，或阻滯部位雖在希氏束以上而心室率<45次/min者，可選用下列藥物。
(1)阿托品
每4小時口服0.3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經張力增高者，必要時皮下注射0.3～1.0mg，每6～8小時1次，或靜脈滴注。
(2)異丙腎上腺素
心率較慢者異丙腎上腺素5～10 mg，每4～6小時舌下含服。預防或治療房室傳導阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0.5%異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，1～2μg/min。一般維持心率在60～70次/min。過量不僅不能明顯增加心率反而使傳導阻滯加重，而且還能導致快速性室性心律失常發(fā)生。如能加快心室率而又不引起室性期前收縮等副作用，可繼續(xù)短期應用數(shù)天。對心絞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品與異丙腎上腺素對心率加快、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關。阿托品可引起排尿困難、尿潴留或躁動，加重青光眼;異丙腎上腺素可增加異位心律，甚至擴大梗死面積，因此使用時應以達到適當?shù)寞熜橹埂?/p>
(3)山莨菪堿(654-2)
10～20mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注，1～3次/d。
(4)麻黃堿
12.5～25mg/次，口服，3～4次/d。有高血壓、心絞痛等患者慎用。
(5)氨茶堿
有拮抗腺苷受體的作用，可逆轉腺苷對心臟的異常電生理效應，能提高高位起搏點的心率及改善心臟傳導?？诜?00mg，3～4次/d。必要時可靜脈滴注(250mg加入500ml 5%葡萄糖液中緩慢靜滴，4h滴完，1次/d)。睡前可加服氨茶堿緩釋片200mg。
(6)腎上腺皮質激素
能消除房室傳導系統(tǒng)的水腫，有利于改善某些病因所致的房室傳導障礙。地塞米松(氟美松)5～10mg靜脈滴注，1～2次/d?？蛇B續(xù)應用2～3天。
(7)堿性藥物(乳酸鈉或碳酸氫鈉)
有改善心肌細胞應激性，促進傳導系統(tǒng)心肌細胞對擬交感神經藥物反應的作用。一般首選1mmol/L乳酸鈉，20～60ml靜脈滴注或靜脈注射。尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。
2.人工心臟起搏治療
臨時起搏的適應證范圍較寬些，凡室率慢而影響血流動力學的二度至完全性房室傳導阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯，發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術損傷時，均可用臨時起搏。平時無癥狀的房室阻滯而需做手術或施行麻醉、冠狀動脈造影等，亦應用臨時起搏，以保證安全。
無癥狀的完全性房室傳導阻滯患者，如阻滯區(qū)在希氏束下(雙側束支水平)，也應該是起搏器治療的對象。持續(xù)高度或完全性房室傳導阻滯患者如果有癥狀，例如心、腦供血不足(暈厥)癥狀、活動量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，不論其阻滯的位置在何部位，均是起搏器治療的對象，可安裝永久性起搏器。
安裝永久性心臟起搏器的適應證：
(1)房室傳導阻滯安裝永久性起搏器的適應證
①適應證：A.有癥狀的先天性三度AVB;B.有癥狀的獲得性三度AVB;C.有癥狀的手術后永久性三度AVB;D.心房顫動伴三度AVB;E.有癥狀的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB。
?、谙鄬m應證：A.獲得性無癥狀的三度AVB;B.無癥狀的手術后三度AVB;C.無癥狀的二度Ⅱ型AVB。
(2)急性心肌梗死后安裝永久性起搏器的適應證
?、龠m應證
A.永久性三度AVB;B.永久性二度Ⅱ型AVB;C.永久性有癥狀的過緩性心律失常。
?、谙鄬m應證
A.新的束支阻滯伴暫時性三度AVB;B.新的雙束支阻滯。
(3)慢性雙束支和三束支阻滯安裝永久性起搏器的適應證
?、龠m應證
A.束支阻滯伴有H-V明顯延長(>100ms)且有癥狀者;B.心房起搏率<120次/min時出現(xiàn)希氏束遠端阻滯且有癥狀者;C.雙束支阻滯伴有間歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有癥狀者。
?、谙鄬m應證
A.有癥狀的束支阻滯但H-V正常者(<100ms);B.心房起搏頻率<130次/min時伴有希氏束遠端阻滯者。
(4)病態(tài)竇房結綜合征的適應證
?、龠m應證
A.有癥狀的慢-快綜合征;B.有癥狀的竇性心動過緩，藥物無效者;C.有癥狀的竇性停搏或竇房阻滯。
?、谙鄬m應證
癥狀性SSS，但癥狀與心律失常關系不明確者。
(5)頸動脈過敏綜合征永久性起搏的適應證
?、龠m應證
有反復發(fā)作暈厥而頸動脈竇按摩心臟停搏≥3s。
?、谙鄬m應證
有反復發(fā)作暈厥，但頸動脈竇按摩陰性者。
3.急性心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導阻滯的治療
并發(fā)于下壁急性心肌梗死的完全性房室傳導阻滯，若逸搏心率在50～60次/min，且心室率恒定，QRS波不寬者，不需特殊處理，但要嚴密監(jiān)護。如病情似有進行性發(fā)展，心室率逐漸變慢或漏搏增多或出現(xiàn)低血壓時，可用阿托品0.5～1.0mg或山莨菪堿(654-2) 10～20mg加入5%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，必要時可持續(xù)靜脈滴注。應警惕有時應用阿托品會使心房率增快，傳導阻滯反而加重。對急性心肌梗死合并完全性房室傳導阻滯患者異丙腎上腺素通常應避免使用。
急性心肌梗死有下列情況時，是安裝臨時起搏器的指征：
(1)二度Ⅱ型或完全性房室傳導阻滯QRS波增寬者。
(2)二度或完全性房室傳導阻滯出現(xiàn)過心室停搏者。
(3)完全性房室傳導阻滯心室率<50次/min，伴有明顯低血壓或心力衰竭，經藥物治療效果不佳者。
(4)二度或完全性房室傳導阻滯合并頻發(fā)室性期前收縮或陣發(fā)性室性心動過速，為便于使用抗心律失常藥物，可安裝預防性臨時起搏器。
一些學者認為急性心肌梗死的完全性房室傳導阻滯，不論前壁或下壁梗死，也不論逸搏心律的QRS是窄的或是寬的，都應進行臨時心臟起搏。這樣心臟起搏保證了適當?shù)男穆?，有可能防止并發(fā)心臟停搏或室性心動過速或心室顫動，并對血流動力學有利，使心輸出量增加，幫助缺血心肌的恢復。在急性心肌梗死病程的第4周末，如果房室傳導障礙持續(xù)存在，則最好行電生理檢查以確定阻滯部位，以助最后決定是否需安置永久性起搏器。安裝臨時心臟起搏導管最好在透視條件下進行，并做好急救除顫準備，以免因盲目插管刺激而誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。
4.心臟直視手術后的完全性房室傳導阻滯的治療
通常三度阻滯大多是暫時性的。如手術后1個月，此傳導阻滯仍持續(xù)存在，這是安置永久性起搏器的適應證。但由于少年兒童處于生長發(fā)育階段，應慎重權衡利弊。
5.對無癥狀的先天性完全性房室傳導阻滯患者的處理
通常不需心臟起搏治療。應進行密切的心電監(jiān)測，以防伴隨其他嚴重心律失常。
6.完全性房室傳導阻滯
(有時為高度房室傳導阻滯)可發(fā)生心臟驟停并引起暈厥 此時因心輸出量突然減少而發(fā)生急性腦缺氧綜合征。意識喪失，可伴以抽搐。如果有效的心室收縮不能及時恢復，可迅速死亡。此外，還可出現(xiàn)心室顫動，在房室傳導阻滯患者發(fā)生暈厥或猝死的原因中，心室顫動占50%以上，應立即行直流電擊除顫，能量300J，并可用腎上腺素靜注(彈丸式靜注)。也可出現(xiàn)快速的室性心動過速，直接導致暈厥發(fā)生，或室性心動過速蛻變?yōu)樾氖翌潉印κ倚孕膭舆^速應立即行直流電擊復律或首選利多卡因50 mg快速靜脈推注。心臟驟停還包括心室停搏和心電-機械分離(慢而無效的室性自身心律)立即按心肺復蘇步驟緊急救治。
二、預后
1.完全性房室傳導阻滯患者如伴有過緩的房室交接性逸搏心律(<40次/min)或過緩的室性逸搏心律(<25次/min)，提示逸搏心律的自律性低，有發(fā)展為心室停搏的可能。
2.如在二度房室傳導阻滯向完全性房室傳導阻滯發(fā)展過程中，或室性逸搏節(jié)律點不穩(wěn)定時，均易發(fā)生心室顫動或心室停搏。
3.在大多數(shù)急性下壁心肌梗死患者，完全性房室傳導阻滯是暫時性的，往往僅持續(xù)幾天，預后較好，不需永久性起搏器。約10%的患者阻滯部位在希氏束內，由于逸搏心律不穩(wěn)定，常需安置永久性起搏器。急性前壁心肌梗死并發(fā)的三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯，常伴以雙側束支的損傷，意味著室間隔壞死。心室位于束支-浦肯野系統(tǒng)內的逸搏控制點，其頻率<40次/min，這種室性逸搏心律很不穩(wěn)定，預后要差得多，需安置起搏器。
4.一些急性或可逆性的房室傳導阻滯(如洋地黃中毒、風濕熱、急性感染、電解質紊亂等所致)，往往是暫時的，當病因消退或去除后，傳導阻滯可自行恢復。
5.發(fā)生于慢性缺血性心臟病、原發(fā)性傳導系統(tǒng)退行性變、擴張性心肌病、結締組織病等的房室傳導阻滯，房室傳導系統(tǒng)大多已發(fā)生不可逆的器質性改變(壞死、退行性變、纖維化等)，阻滯常呈持久性或永久性的，阻滯部位大多在希-浦系統(tǒng)內。此外，還由于基礎心臟病，心功能本已很差，當發(fā)生為完全性房室傳導阻滯時，可進一步使心輸出量減低，也可發(fā)生心力衰竭，常有猝死的危險。
6.先天性完全性房室傳導阻滯約有50%伴發(fā)其他先天性心臟病 發(fā)生的原因是房室結發(fā)育不全，未能與結間束連結;發(fā)育不全的希氏束未能連結房室結;希氏束或束支部分缺如。其逸搏心律QRS波寬，Q-T間期延長。但經長期隨訪，大多患兒無癥狀，少數(shù)會發(fā)生暈厥，也可猝死。
