慢性縮窄性心包炎一般治療

　　　慢性縮窄性心包炎西醫(yī)治療

　　縮窄性心包炎已有顯著的臨床癥狀者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療及休息而無(wú)好轉(zhuǎn)，其自然預(yù)后多不良。大部分病人在保守治療條件下很難恢復(fù)正?；顒?dòng)能力。Somerville W提出：一旦出現(xiàn)慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征。病人在喪失一般活動(dòng)能力的生存壽命大約為5～15年。當(dāng)腹水等出現(xiàn)時(shí)，病情進(jìn)展迅速，特別是兒童。有的病人最終以循環(huán)衰竭或肝腎功能不全而死亡。因此，一旦確定診斷，外科手術(shù)是根本的治療措施，切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復(fù)功能。術(shù)后心功能的恢復(fù)依賴于：①選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)，在纖維鈣化形成之前較易剝離，同時(shí)心肌損害也較輕；②心包剝離的范圍，是否能將雙側(cè)心室表面的增厚心包完全切除。手術(shù)宜在病情相對(duì)穩(wěn)定的條件下實(shí)施。所以術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分、嚴(yán)格的內(nèi)科治療。結(jié)核菌引起的縮窄性心包炎，應(yīng)給予系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療，在體溫、血沉及全身營(yíng)養(yǎng)狀況接近正常或比較穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。

　　1、心包剝脫術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

　　1）適應(yīng)證

　?、趴s窄性心包炎診斷明確，即應(yīng)手術(shù)治療。

　?、撇∪饲闆r較差，如進(jìn)食少，腹水嚴(yán)重，肝腎功能差，血漿蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，應(yīng)保守治療。病情穩(wěn)定及情況好轉(zhuǎn)，擇期行心包剝脫術(shù)。

　　⑶病情嚴(yán)重，保守治療無(wú)明顯改善者，胡秉忠等主張?jiān)缧行陌_(kāi)窗術(shù)，以改善全身功能狀況，然后進(jìn)行心包切除術(shù)。

　　2）禁忌證

　?、爬夏瓴∪税閲?yán)重心、肺疾病，不能耐受手術(shù)者。

　?、瓢Y狀輕微，病情無(wú)進(jìn)展者。

　　2、手術(shù)前準(zhǔn)備

　　1）全身支持療法，包括改善飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，低鹽及高蛋白食品，補(bǔ)充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。

　　2）除明確為非結(jié)核性縮窄性心包炎之外，應(yīng)抗結(jié)核治療不少于6周，最好為3個(gè)月。

　　3）肝腫大、腹水和周圍水腫明顯者，酌情給予利尿制劑及補(bǔ)鉀，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　4）心率過(guò)快者可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。

　　5）經(jīng)過(guò)治療胸水及腹水量仍較多時(shí)，術(shù)前1～2日應(yīng)行胸腹腔穿刺放水，腹部加壓包扎，以增加肺活量及減輕腹腔內(nèi)壓力，后者有利于膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　手術(shù)前盡可能達(dá)到以下要求：①循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)；呼吸困難，端坐呼吸，浮腫、胸水及腹水顯著改善或減輕；②飲食狀況有所進(jìn)步；③心率不超過(guò)120次/min，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，體溫正常及活動(dòng)能力提高；④每日尿量比較衡定。

　　3、手術(shù)方法

　　常用的手術(shù)徑路有3種：①胸骨正中劈開(kāi)切口；②雙側(cè)胸前橫切口；③左胸前外側(cè)切口。

　　1）胸骨正中劈開(kāi)切口　

此種手術(shù)入路能夠充分顯示心臟前面及右側(cè)面，易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響小。對(duì)合并有肺內(nèi)病變及呼吸功能較差的病例，多采用此切口。其缺點(diǎn)是，左心室膈神經(jīng)后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學(xué)者認(rèn)為膈神經(jīng)后的心包不必切除。

　　2）左胸前外側(cè)切口　

經(jīng)第五肋間隙進(jìn)胸，右側(cè)需切斷結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈并橫斷胸骨，左側(cè)達(dá)腋中線。此種切口的優(yōu)點(diǎn)是單側(cè)開(kāi)胸，對(duì)呼吸功能的影響小，病人狀態(tài)較差者可以采用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。

　　3）雙側(cè)胸前橫切口

　此切口優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露良好，可兼顧心臟左右兩側(cè)，能徹底切除心包，術(shù)中有意外發(fā)生也便于處理。其缺點(diǎn)是切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺功能影響大。

　　4）經(jīng)左胸前外側(cè)切口心包剝脫術(shù)　

病人麻醉后取仰臥位，左肩胛下置一枕墊，左手放在壁下（圖2）。沿左側(cè)第五肋間隙，左乳腺下方，作一弧形切口。切開(kāi)肌肉進(jìn)胸。胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開(kāi)。撐開(kāi)胸廓顯露胸腔。將左膈神經(jīng)從心包內(nèi)銳性分離，盡量多帶些脂肪及軟組織，以免傷及膈神經(jīng)。在左心室部位切開(kāi)心包，盡量偏后外側(cè)，選擇無(wú)鈣化區(qū)。切口下面有時(shí)可見(jiàn)到分層，或有心包積液。但大部分情況下，切開(kāi)心包即達(dá)心肌表面。在心外膜之外找到分層，沿分層進(jìn)行鈍性或銳性剝離并逐漸擴(kuò)大范圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙，可先切除壁層使心臟搏動(dòng)初步得到改善，再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連致密或分層不清，應(yīng)使用剪刀或刀片進(jìn)行銳性分離，細(xì)致精確地進(jìn)行解剖。避免強(qiáng)用純器剝離，以防止心肌創(chuàng)傷及心肌破裂。

　　心包剝離的順序應(yīng)沿縱行切口的兩側(cè)，向右前方及左后方分離。應(yīng)盡量成片切除，如發(fā)生心肌破裂，可利用已剝脫的心包修補(bǔ)止血。右側(cè)的心包片應(yīng)分離至左側(cè)的房室溝，上界至胸腺的下方。左側(cè)的心包片上界應(yīng)分離至主肺動(dòng)脈干，并將其縮窄環(huán)切斷，以免引起嚴(yán)重的術(shù)后右心室壓力過(guò)高；下界應(yīng)將膈肌鍵以外的增厚心包完全游離或切除；后界盡可能將左心室表現(xiàn)的心包完全游離。在分離室間溝部位時(shí)，格外注意勿損傷冠狀動(dòng)脈分支，此處如有鈣化應(yīng)給予留置，在其它部位繼續(xù)剝離。左心房表面的增厚心包對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，剝離時(shí)較易撕破，止血困難，不需要強(qiáng)行剝離。盡可能切開(kāi)松解左心房與下腔靜脈附近的環(huán)形縮窄，房室溝處如存在環(huán)形縮窄應(yīng)予切斷。術(shù)中應(yīng)注意先完全剝脫左心室部位的心包，然后剝離右心室流出道，以防發(fā)生急性肺水腫。待心包完全剝離之后，再將心包片切除。重癥病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后，心肌表面顏色較淡，剝離范圍應(yīng)適可而止，心室表面及主要縮窄環(huán)解除即可。剝離完畢即可應(yīng)用洋地黃制劑。手術(shù)結(jié)束時(shí)要徹底止血，心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測(cè)壓管，有利于術(shù)后病情觀察。安放兩根閉式胸腔引流管。

　　5）經(jīng)胸骨正中切口心包剝脫術(shù)

　采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，背部肩胛骨區(qū)墊高使胸部挺出，胸骨正中劈開(kāi)。如有胸骨后粘連，應(yīng)邊分離粘連，邊用開(kāi)胸器撐開(kāi)兩側(cè)胸骨。先自心尖部位開(kāi)始剝離心包。此外心包粘連輕，心包增厚不明顯，易于剝離。用刀片逐次劃開(kāi)增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結(jié)締組織，為正確剝離心包的分界面。切開(kāi)增厚心包后，可見(jiàn)跳動(dòng)的心臟向外突出。分離一部分心包后，助手輕輕用鉗子提起心包片，術(shù)者以左手輕壓在心臟表面，可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏松時(shí)，可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離，分離時(shí)的用力部位應(yīng)在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時(shí)，需用剪刀或手術(shù)刀片銳性分離。如粘連愈著十分緊密，應(yīng)放棄原來(lái)的分離部位，而在其它位重新切開(kāi)、分離心包，即先易后難。根據(jù)術(shù)中病人心功能狀態(tài)及心包粘連程度決定剝離范圍。一般剝離的基本范圍：應(yīng)是心尖部位需完全剝脫；左側(cè)面接近左側(cè)膈神經(jīng)處；房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應(yīng)該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環(huán)→下腔靜脈環(huán)形束帶。

　　心包機(jī)化良好且非常易于剝離者，心包完全剝離最佳。如術(shù)中出現(xiàn)心律失常，循環(huán)不穩(wěn)定或心肌顏色發(fā)白，心臟擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力，剝離操作需適可而止，主要部位（左、右心室面及下腔靜脈縮窄環(huán)）剝脫即可。同時(shí)應(yīng)用地高辛及利尿制劑，盡早完全手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。術(shù)后必要時(shí)給多巴胺等正性肌力藥物。