門靜脈海綿樣變一般治療
一、治療
主要是針對(duì)門靜脈高壓癥和繼發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血及門靜脈高壓性胃病進(jìn)行治療。以外科手術(shù)治療為主，藥物治療僅起輔助作用。
1.藥物治療 應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，使門靜脈系及其側(cè)支循環(huán)的阻力減低，內(nèi)臟血管收縮，降低門靜脈及其側(cè)支的血流量和壓力，使出血處血流減少，達(dá)到止血效果，止血率60%左右。常用的藥物有垂體后葉素，0.4μg/min靜脈點(diǎn)滴。14肽生長(zhǎng)抑素，首劑250μg靜脈推注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。8肽類似物(奧曲肽)，首劑100μg靜脈推注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。
2.介入放射治療 選擇性腹部動(dòng)脈造影，確定出血部位及原因后，經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注或栓塞治療，可有效控制出血。
3.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈注射硬化劑或食管曲張靜脈套扎，必要時(shí)胃底曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑栓塞血管，以達(dá)到止血的目的。文獻(xiàn)報(bào)告有效率達(dá)80%～96%，再出血率12%～28%。但此法可引起食管的穿孔、狹窄，偶可引起其他靜脈(脾靜脈、腸系膜上靜脈等)的血栓形成。
4.手術(shù)治療 肝功能較好且伴有脾功能亢進(jìn)者宜手術(shù)治療。
(1)分流術(shù);包括腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)、脾靜脈-左腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。分流術(shù)雖能降低門靜脈壓力，控制消化道出血，但過多分流的門靜脈血流不僅造成入肝血流的減少，同時(shí)還會(huì)引起肝性腦病的發(fā)生。
(2)斷流術(shù)：各種門-奇靜脈斷流術(shù)曾廣泛用于治療肝前性門靜脈高壓癥，但療效較分流差。由于斷流術(shù)很難將曲張靜脈完全離斷，即使斷開的靜脈，也可能在壓力差的作用下再次“溝通”;斷流還會(huì)破壞向肝性交通靜脈，故很少作為首選的術(shù)式。目前常用的有食管下端及胃底周圍血管離斷術(shù)，止血確切，能保持門靜脈向肝血流。
(3)分流加斷流：目前大多采用聯(lián)合分流術(shù)加斷流術(shù)。通過解除脾功能亢進(jìn)，降低門靜脈壓力達(dá)到急性止血和預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血的目的。
(4)脾切除：針對(duì)脾大、脾功能亢進(jìn)。
(5)其他：如門靜脈內(nèi)球囊擴(kuò)張斷流術(shù)控制急性出血，術(shù)中脾靜脈內(nèi)置入腹腔導(dǎo)管，術(shù)后經(jīng)脾靜脈導(dǎo)管在放射介入下置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行門靜脈主干擴(kuò)張，解除了門靜脈梗阻，有效降低門靜脈高壓。
(6)聯(lián)合治療：臨床發(fā)現(xiàn)，每種術(shù)式都有弊端，單純脾切除術(shù)再出血率可高達(dá)90%，且可引起致命的脾切除術(shù)后敗血癥，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。脾切除加斷流術(shù)將會(huì)使門靜脈壓力進(jìn)一步提高，雖然對(duì)急性出血可起到立刻止血的作用，但日久必然會(huì)有新的側(cè)支循環(huán)建立，再次發(fā)生出血難以避免。有文獻(xiàn)報(bào)道門體分流術(shù)加門奇斷流術(shù)是治療本病的最佳選擇。特別是脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)+食管下段胃底切除吻合(Phemister手術(shù))，可能會(huì)獲得較好的長(zhǎng)久止血效果。
二、預(yù)后
對(duì)于門靜脈海綿樣變所致的肝前性門靜脈高壓癥，只要患者病情許可，首選聯(lián)合分流術(shù)加斷流術(shù)(腸系膜上靜脈與下腔靜脈C型架橋)。若病情緊急，則先行脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)控制出血后，再加行腸系膜上靜脈與下腔靜脈C型架橋術(shù)。對(duì)已行斷流術(shù)而再發(fā)出血者，則加行腸系膜上靜脈與下腔靜脈C型架橋術(shù)。需要指出的是，搭橋手術(shù)易發(fā)生栓塞，應(yīng)慎重考慮，且最好選用自體血管。硬化劑治療后的患者，不宜行分流術(shù)式。且硬化劑治療并發(fā)癥多，有一定的局限性，故此種方法不應(yīng)作為首選，可作為徹底斷流術(shù)后再出血的治療手段。
