小兒硬化性膽管炎一般治療
小兒硬化性膽管炎西醫(yī)治療
一、治療
主要是對(duì)癥治療，消炎、利膽及免疫抑制藥、抗纖維化及并發(fā)癥的治療，終末期宜進(jìn)行肝移植。廣譜抗生素能控制急性膽管炎的發(fā)作，亦可采用中藥消炎利膽，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。外科治療的指征是：病變局限有擴(kuò)張的膽管者，可行膽管十二指腸或空腸吻合，引流膽汁入消化道。硬化性膽管炎有致病原因時(shí)，可用手術(shù)方法去除病因。
1.膽汁淤積與肝功能不全的治療 可采取以下針對(duì)性措施：
(1)支持療法：維持水、電解質(zhì)平衡，維持正氮平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，維護(hù)肝功能，糾正凝血機(jī)制障礙等。
(2)調(diào)節(jié)飲食：飲食中減少膽固醇及飽和脂肪酸含量，供給中鏈三酰甘油、亞麻油酸鹽，增加糖、蛋白質(zhì)含量(肝性腦病例外)，適當(dāng)限制鈉的攝入，晚期病例可供給要素(essential)飲食。
(3)瘙癢：可選用考來烯胺(消膽胺)、巴比妥類、抗組織胺藥、利福平、熊去氧膽酸、阿片受體拮抗藥。
(4)脂溶性維生素缺乏癥：維生素A缺乏者占40%，維生素D缺乏者約14%，維生素E缺乏者約2%，宜分別進(jìn)行防治;維生素K缺乏者，宜腸胃外給予維生素K，仍不能糾正者，提示肝功能不全，應(yīng)加強(qiáng)支持療法。
(5)脂肪瀉：與腸道膽汁酸濃度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有關(guān)，也可能由于同時(shí)存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌減少，或腹腔疾病(慢性吸收不良綜合征)/腸道菌叢失調(diào)引起，除調(diào)節(jié)飲食外，可給予胰酶制劑、調(diào)整腸道菌叢制劑及適量口服抗生素。
(6)骨質(zhì)疏松癥：氟化鈉及二磷酸鹽化合物等。
(7)利膽治療-熊去氧膽酸(UDCA)：其治療作用機(jī)制：
?、僭谀懼岢刂袖蠓e，以取代毒性膽汁酸，減少后者引起的繼發(fā)性肝損害;
?、谠诩?xì)胞水平與亞細(xì)胞水平上有保護(hù)肝細(xì)胞的作用;
?、塾懈呃懟钚?hypercholeretic activity);
?、苡忻庖哒{(diào)節(jié)作用。早期研究報(bào)道用熊去氧膽酸(UDCA)13～15mg/(kg·d)，口服，持續(xù)1年，能顯著改善PSC病人的臨床癥候、生化異常及肝活組織學(xué)改變，但近期隨訪2.2年的雙盲對(duì)照研究提示：熊去氧膽酸(UDCA)組與安慰組的治療結(jié)果無差別。因此，熊去氧膽酸(UDCA)治療PSC的療效，需進(jìn)一步驗(yàn)證。
2.免疫抑制藥
應(yīng)用免疫抑制藥以阻斷疾病的發(fā)展。
(1)免疫抑制藥單用：已用于試驗(yàn)性治療的免疫抑制藥有下列幾種：
?、倨べ|(zhì)激素：早期應(yīng)用皮質(zhì)激素口服，顯示能改善生化指標(biāo)，但缺乏長(zhǎng)期對(duì)照研究;其后，用皮質(zhì)激素進(jìn)行膽管灌洗的局部治療，與對(duì)照組比較，證明無明顯效應(yīng)。
②硫唑嘌呤：既往認(rèn)為有一定治療效果，現(xiàn)證明無效。
?、郗h(huán)孢素：治療結(jié)果不理想。
?、芗装钡剩阂堰M(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)治療，證明治療組無明顯改善。
⑤他克莫司(Tacrolimus)：為新型免疫抑制藥，個(gè)別開放治療研究顯示：僅對(duì)PSC病人的血清酶學(xué)有一定改善，尚待進(jìn)一步確定其療效。
⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有絡(luò)合銅的作用，已證明PSC病肝組織含銅量增加，故該藥曾用于PSC的治療。一組前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，經(jīng)36個(gè)月隨訪，根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢測(cè)、放射學(xué)造影、肝活組織學(xué)檢查以及生存時(shí)間，進(jìn)行綜合分析，顯示青霉胺對(duì)PSC的進(jìn)展及病人的存活率均無作用，且不良反應(yīng)大，特別是腎毒性引起的蛋白尿最常見，因毒性被迫停藥者達(dá)20%?，F(xiàn)已不用。
(2)免疫抑制藥/熊去氧膽酸(UDCA)聯(lián)合治療：
①潑尼松 秋水仙堿：Lindor通過為期2年的開放性治療試驗(yàn)，顯示血清生化指標(biāo)及肝組織學(xué)無改善，且呈進(jìn)展性變化，提示該聯(lián)合治療無效。
?、诩装钡?熊去氧膽酸(UDCA)：Lindor報(bào)道該聯(lián)合治療與單純熊去氧膽酸(UDCA)治療組比較，該聯(lián)合用藥不僅無助于肝功能的改善，且易并發(fā)毒性反應(yīng)。
3.抗纖維化治療
應(yīng)用秋水仙堿抑制肝纖維生成，以延緩疾病的進(jìn)展。晚近Olsson對(duì)48例PSC病人進(jìn)行了多中心前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，秋水仙堿/安慰劑：1mg/d，口服，持續(xù)3年。結(jié)論：秋水仙堿對(duì)PSC病人的臨床癥候、血清生化指標(biāo)、肝組織學(xué)及其生存時(shí)間均無作用。
4.并發(fā)癥的治療
并發(fā)癥包括：膽囊及(或)膽管結(jié)石，主要膽管狹窄及反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性膽管炎，膽管癌，直腸結(jié)腸切除術(shù)后回腸吻合口周圍的靜脈曲張(peristomal varices)等。
(1)膽囊及(或)膽管結(jié)石：慢性膽汁淤積引起膽固醇結(jié)石，細(xì)菌性膽管炎引起色素結(jié)石，易引起細(xì)菌性膽管炎：
?、侔Y狀性膽囊結(jié)石，宜行膽囊切除術(shù)。
?、谀懝芙Y(jié)石：可在膽道鏡下，置入取石網(wǎng)，套取結(jié)石，或用灌洗液進(jìn)行沖洗。
(2)主要膽管狹窄及反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性膽管炎：
?、贇饽覕U(kuò)張：可在ERCP/PTC介導(dǎo)下，進(jìn)行氣囊擴(kuò)張，并排出膽管內(nèi)污泥樣(biliary sludge)膽汁。氣囊擴(kuò)張的療效，決定于肝內(nèi)膽管狹窄的程度，僅輕度狹窄者效果好，反之則否。約50%PSC病人通過氣囊擴(kuò)張后，癥狀改善達(dá)2年，其中1/3病人再狹窄時(shí)，可反復(fù)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張。此法緩解瘙癢、降低黃疸、減少細(xì)菌性膽管炎反復(fù)發(fā)作等方面，是一種較為有效的治療方法。
?、谥Ъ苤萌耄邯M窄區(qū)置入支架6個(gè)月后，可使血清肝功能獲得改善，隨訪中位時(shí)間29個(gè)月，57%病人可仍然保持無癥狀。但置入早期，約14%病人并發(fā)細(xì)菌性膽管炎，置入中、后期，約1/3的人并發(fā)反復(fù)發(fā)作性細(xì)菌性膽管炎。
?、蹚V譜抗生素：環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)在膽道的濃度高，對(duì)革蘭陽性球菌及陰性桿菌均有作用，可作為細(xì)菌性膽管炎的預(yù)防用藥，長(zhǎng)期用藥可減少細(xì)菌性膽管炎發(fā)作的頻率與嚴(yán)重度。
?、苣懙?腸道支架吻合(biliary-enteric stenting anastomosis)：經(jīng)肝置入支架肝膽管分岔的重建(reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-term transhepatic stents)：支架吻合/支架重建，僅適于肝外狹窄，經(jīng)氣囊擴(kuò)張/內(nèi)鏡支架置入無效的早期病人，對(duì)已有肝硬化及肝內(nèi)嚴(yán)重狹窄的病人無效，后者宜選擇肝移植。
(3)膽管癌：膽管癌的手術(shù)治療、化療、放療已證明無效，進(jìn)行肝移植者均復(fù)發(fā);化療與放療聯(lián)合應(yīng)用，然后進(jìn)行肝移植，這一試驗(yàn)治療仍在進(jìn)行中，有望可改善并發(fā)膽管癌的預(yù)后。
(4)回腸口周圍靜脈曲張：伴有IBD/CUC病人，直腸結(jié)腸切除的回腸吻合口周圍的靜脈，因肝硬化門脈高壓癥發(fā)生靜脈曲張，常并發(fā)嚴(yán)重出血，控制出血的措施：
?、偈中g(shù)局部處理/注射硬化劑，但效果不理想。
?、趹?yīng)用降低門脈高壓的藥物如奧曲肽。
?、劢?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流。
?、車?yán)重肝功能衰竭者，肝移植是最佳選擇。
(5)肝硬化并發(fā)癥：見于晚期病人，與其他原因所致的失代償性肝硬化一樣，常見消化道出血、腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等，其治療詳見本章肝硬化1節(jié)。
5.肝移植
終末期病人的治療，肝移植(OLT)是最合適的選擇，1年、5年存活率分別為90%～97%及85%～88%。選擇肝移植的理想時(shí)間對(duì)于手術(shù)成功率很重要，一般用Mayo危險(xiǎn)度計(jì)分作為手術(shù)參考指標(biāo)，危險(xiǎn)度計(jì)分高者手術(shù)病死率高，危險(xiǎn)度計(jì)分低者則反之。一般而言，病人出現(xiàn)難治性/頑固性癥狀、體征、生化改變，以及終末期肝硬化并發(fā)癥，是選擇OLT的基本標(biāo)準(zhǔn)。 OLT的并發(fā)癥：
?、偌薄⒙耘女惙磻?yīng)，引起膽管狹窄、膽漏;
?、诟蝿?dòng)脈血栓形成;
③淋巴增生性疾病;
④術(shù)后PSC再次復(fù)發(fā)者20%，但并不影響病人及其移植物的存活時(shí)間。病人伴發(fā)CUC者，OLT及其后的免疫抑制藥治療并不改變CUC的自然病程，也不影響直結(jié)腸腺癌的發(fā)生率;因此這類患者仍應(yīng)每年進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，以便早期檢出結(jié)腸增生不良或結(jié)腸腺癌。
二、預(yù)后
繼發(fā)性硬化性膽管炎，去除病因，可使病情緩解好轉(zhuǎn)。原發(fā)性可因多次膽管炎、膽管狹窄于病后5～7年引起膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血及肝昏性腦而死亡。7%～10%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者可發(fā)生膽管癌，行肝移植術(shù)以預(yù)防此并發(fā)癥的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。
