十二指腸靜脈曲張一般治療
一、治療
1.外科治療 十二指腸靜脈曲張的治療多選擇外科手術(shù)，單純曲張靜脈結(jié)扎術(shù)再出血率達(dá)57%，胃十二指腸切除術(shù)約40%可發(fā)生再出血，最有效的外科手術(shù)是門體分流術(shù)，降低了門靜脈高壓，再出血率為10%。對(duì)于合并出血的病例，因?yàn)橛懈斡不然A(chǔ)病，出血后多病情重篤或陷入休克。若行外科手術(shù)止血，術(shù)后發(fā)生肝性腦病引起死亡者多。因此，手術(shù)適宜者的選擇應(yīng)慎重。不能耐受手術(shù)者可選用其他治療方法，待初次止血后再擇期手術(shù)。
2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡的曲張靜脈治療有靜脈曲張硬化治療和套扎治療，硬化治療是已經(jīng)確立的方法，其優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)鏡檢查當(dāng)時(shí)就可以行硬化治療，這是廣泛普及的技術(shù)。十二指腸靜脈曲張的硬化治療1982年由Sauerbruch等最早報(bào)道，此后報(bào)道逐漸增多，最常使用的硬化劑為乙氧硬化醇(aethoxyskerol，AS)和乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate，EO)，注射量可多達(dá)20～30ml，藥物的副作用及并發(fā)癥少，有一定療效。但是對(duì)十二指腸靜脈曲張破裂，硬化治療后得到遠(yuǎn)期止血效果者約占1/3，總體療效不佳。原因是十二指腸靜脈曲張和孤立性胃靜脈曲張一樣，存在有量大且流速快的分流，加上十二指腸解剖學(xué)特點(diǎn)，靜脈曲張多發(fā)生在十二指腸降部，難以應(yīng)用氣囊壓迫止血及阻斷血流，即使選擇內(nèi)鏡治療，往往內(nèi)鏡操作困難。有硬化治療后出血加重的報(bào)道，由于十二指腸壁薄，操作手法困難，也有穿刺引起穿孔者。
近年有使用組織黏合劑(histoacryl)止血成功的報(bào)道，組織黏合劑是一種快速固化制劑，當(dāng)靜脈注射與血液接觸后即刻發(fā)生聚合反應(yīng)，致使局部硬化。已有報(bào)道血管內(nèi)注入后遠(yuǎn)處其他臟器出現(xiàn)栓塞癥狀者。由于組織黏合劑是快速固化物質(zhì)，為防止其固化過(guò)快引起操作困難，可將油性造影劑碘化油(lipiodol)與組織黏合劑以0.5∶1或1∶l的比率稀釋，但組織黏合劑與血液接觸后固化時(shí)間與組織黏合劑稀釋程度成正相關(guān)，即濃度配置越低，固化時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)入體循環(huán)的幾率越高，發(fā)生異位栓塞的幾率越大。因此，近來(lái)主張使用不稀釋的組織黏合劑的學(xué)者越來(lái)越多。
內(nèi)鏡硬化治療對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療是相當(dāng)成熟的治療方法，但對(duì)十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療有一定的限制，目前還難說(shuō)是一種侵襲性小、可信賴的止血方法。
靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡套扎治療手法簡(jiǎn)單，臨時(shí)止血效果好，即使內(nèi)鏡操作不是很熟練者也可實(shí)施，是一緊急止血的好方法。但是，內(nèi)鏡的靜脈曲張?zhí)自g(shù)僅為曲張靜脈的局部療法，對(duì)深層曲張靜脈及交通支無(wú)作用，復(fù)發(fā)出血者多。可作為緊急止血的方法，應(yīng)該待全身狀態(tài)改善后追加其他治療方法。
3.經(jīng)導(dǎo)管治療 經(jīng)皮經(jīng)肝的門靜脈栓塞術(shù)、氣囊下逆行經(jīng)靜脈的栓塞術(shù)和經(jīng)回腸靜脈的栓塞術(shù)的報(bào)道逐漸增加，選擇上述治療的理由是由于患者全身狀況太差，多不能耐受全麻下外科手術(shù);或內(nèi)鏡治療由于大量出血，視野不清晰，硬化治療有困難，加之顧慮硬化劑引起腎功能的損害。不管選用哪種栓塞治療方法，導(dǎo)管的前端應(yīng)進(jìn)入胰十二指腸靜脈等責(zé)任血管。注入99%乙醇或使用不銹鋼絲圈使靜脈曲張內(nèi)形成血栓以控制出血。栓塞治療是低侵襲性治療，與內(nèi)鏡治療相比不僅起到靜脈曲張的局部治療效果，還能阻斷曲張靜脈的血流，為一種好的治療方法。但是該治療后導(dǎo)致門靜脈壓升高，靜脈曲張?jiān)匍_(kāi)通的病例和側(cè)支循環(huán)形成引起再出血的病例也見(jiàn)有報(bào)道，術(shù)后宜慎重觀察病程經(jīng)過(guò)。
二、預(yù)后
止血成功的病例預(yù)后較好，作為急救處理，內(nèi)鏡治療、栓塞治療、外科手術(shù)的搶救成功率分別約為70%、80%、70%。內(nèi)鏡的曲張靜脈硬化治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術(shù)和內(nèi)鏡套扎治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術(shù)也取得較好的療效，但與上述治療方法相比較，療效差異不顯著。
