急性血源性骨髓炎一般治療

　　一、急性血源性骨髓炎西醫(yī)治療

　　急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問(wèn)世以前，死亡率高，治療不及時(shí)常轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，如化膿性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折和肢體生長(zhǎng)障礙，造成肢體短縮或畸形，影響肢體功能。近年來(lái)由于做到早期診斷，以及藥物療法和外科處理上的改進(jìn)，其嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已顯著降低。急性骨髓炎治療成功的關(guān)鍵是早期診斷、早期應(yīng)用大劑量有效抗生素和適當(dāng)?shù)木植刻幚怼?/p>

全身治療

加強(qiáng)全身支持療法。高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、糾正酸中毒;必要時(shí)少量多次輸血，以增強(qiáng)病人的抵抗力。給予易消化富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食。

　　2.藥物治療

骨髓炎為全身感染的一部分，應(yīng)及早采用足量而有效的抗菌藥物。隨著耐藥性菌株的出現(xiàn)，抗生素不斷更新?lián)Q代，根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，選用抗生素并非產(chǎn)品愈新價(jià)格愈貴就愈好，而應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地使用，一些已長(zhǎng)期使用的藥物對(duì)于適當(dāng)病例還是有效的?，F(xiàn)將用于治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。

　　(1)青霉素類(penicillin)：

青霉素對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應(yīng)列為首選，對(duì)厭氧菌感染也有良效。青霉素G對(duì)產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌應(yīng)為首選。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)能抵抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶之作用，在檢出對(duì)甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感之金黃色葡萄球菌時(shí)使用，對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林(鄰氯青霉素)和雙氯西林(雙氯青霉素)為首選口服劑型。氨基青霉素主要有氨芐西林(氨芐青霉素)和阿莫西林(羥氨芐青霉素)，前者可口服、肌注和靜注，后者只能口服。氨基青霉素類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，對(duì)釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無(wú)乳鏈球菌之作用不如青霉素G，但對(duì)腸球菌感染應(yīng)為首選，對(duì)大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林(羧噻吩青霉素)是抗假單胞菌的青霉素，對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)腸桿菌有效。

　　(2)頭孢菌素類(cephalosporin)：

具有抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。第1代頭孢菌素以頭孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多，常用于治療葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期較長(zhǎng)，血清濃度較高。第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(頭孢噻吩)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢尼西(cefonicid)等，與第一代頭孢菌素比較，其抗革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，但不如第3代。頭孢西丁(頭孢噻吩)對(duì)厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用，比其他第1、2代產(chǎn)品都強(qiáng)。第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)和頭孢哌酮(cefaperazone)等，除腸球菌外對(duì)革蘭陽(yáng)性菌均有作用，但抗革蘭陽(yáng)性菌之作用不如第一代，對(duì)腸桿菌的作用則遠(yuǎn)勝于后者;對(duì)除綠膿桿菌外之多數(shù)革蘭陰性菌有作用;對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有高度抵抗力。且對(duì)組織的穿透力強(qiáng)，能滲入到腦脊液中，對(duì)腎臟無(wú)毒性。據(jù)Mader等(1993)報(bào)道，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)，可抑制其91%的菌株生長(zhǎng)，但對(duì)嚴(yán)重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用。

　　(3)萬(wàn)古霉素(vancomycin)：

萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強(qiáng)的作用，對(duì)于不能耐受青霉素和頭孢菌素類之患者應(yīng)列為首選抗生素。

　　(4)克林霉素(氯林可霉素)：

克林霉素(氯林可霉素)是對(duì)有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強(qiáng)的抗生素之一，對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用。克林霉素(氯林可霉素)對(duì)包括骨在內(nèi)的多數(shù)組織穿透力強(qiáng)，還可滲入膿腫。

　　(5)利福平(rifampin)：

利福平對(duì)多種革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有作用，對(duì)凝固酶陽(yáng)性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強(qiáng)大，但對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素。常合并應(yīng)用利福平與一種半合成青霉素治療葡萄球菌性骨髓炎。

　　(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside)：

氨基糖苷類包括慶大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。對(duì)需氧革蘭陰性菌感染效果好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果差，對(duì)鏈球菌和厭氧菌也無(wú)作用。

　　(7)喹諾酮類(quinolone)：

是人工合成的含4-喹諾酮基本結(jié)構(gòu)，對(duì)細(xì)菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥。其主要特點(diǎn)為過(guò)敏反應(yīng)少，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有效，如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用。其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。Gentry(1991)認(rèn)為長(zhǎng)期口服喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎。

　　(8)三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑

(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服，主要用于需氧革蘭陰性菌感染，對(duì)一些革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效。據(jù)Ward等(1981)報(bào)道，合并應(yīng)用TMP-SM2和利福平對(duì)甲氧西林(甲氧苯青霉素)產(chǎn)生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

　　(9)甲硝唑(metronidazole)：

甲硝唑用于治療厭氧菌感染效果好且價(jià)廉，可用于除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫。

　　對(duì)于急性血源性骨髓炎患者應(yīng)根據(jù)感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果及宿主狀態(tài)，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯(lián)合用藥，Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應(yīng)優(yōu)先選用青霉素或氨芐西林(氨芐青霉素)與氯苯霉素或雙氯西林(雙氯青霉素)聯(lián)合用藥，用藥時(shí)間至少持續(xù)4～7周。Dick曾報(bào)道用藥短于3周者導(dǎo)致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復(fù)發(fā)。用藥途徑應(yīng)先經(jīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待體溫正常，白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，癥狀及體征明顯改善或消失后2周再停藥。此種用藥徑路可避免長(zhǎng)期靜脈內(nèi)用藥并發(fā)醫(yī)院感染(nosocomial infections)的危險(xiǎn)。

　　3.局部治療

早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。如給予大劑量抗生素2～3天后仍不能控制癥狀，或診斷性穿刺時(shí)在骨膜下或骨髓腔內(nèi)抽吸到膿液或滲出液，即應(yīng)在壓痛明顯處骨皮質(zhì)上鉆一系列小孔，然后用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開(kāi)進(jìn)行“開(kāi)窗”引流。注意勿剝離骨膜。如病人來(lái)院時(shí)發(fā)病已有數(shù)日，或發(fā)病才來(lái)，經(jīng)強(qiáng)化抗生素和全身支持療法1～2天內(nèi)無(wú)顯效者，即應(yīng)切開(kāi)骨膜進(jìn)行鉆孔，開(kāi)窗引流。寧失之于過(guò)早而不失之于過(guò)晚，如引流不見(jiàn)膿液無(wú)甚危害，而過(guò)遲者，

　　可形成廣泛骨髓腔擴(kuò)散，大塊骨壞死，全身病情趨于危重。對(duì)骨膜下的膿液引流的必要性應(yīng)無(wú)爭(zhēng)議，但有人認(rèn)為不一定需要鉆開(kāi)骨皮質(zhì)。有的學(xué)者認(rèn)為骨內(nèi)有足夠血液供應(yīng)，抗生素可達(dá)骨髓和骨皮質(zhì)，有效地消滅細(xì)菌，控制炎癥發(fā)展，此對(duì)發(fā)病1～2天內(nèi)進(jìn)行治療者可能有效。作者強(qiáng)調(diào)早鉆開(kāi)骨皮質(zhì)有利于判斷骨髓腔內(nèi)感染，及時(shí)開(kāi)窗引流可防止感染擴(kuò)散。特別是病人來(lái)院治療往往較遲。

　　二、預(yù)后

　　急性血源性骨髓炎在無(wú)抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長(zhǎng)，常按月計(jì)算，嚴(yán)重影響健康。對(duì)成人患者癥狀重，痛苦大。對(duì)1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時(shí)進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。Cunha指出及時(shí)有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達(dá)到92%。

急性血源性骨髓炎辨證論治

　三、急性血源性骨髓炎中醫(yī)治療

　　1，提膿拔毒

專屬藥效使壞死組織脫落、液化、將積存在病灶區(qū)內(nèi)的各種至炎因子，隨膿液通過(guò)竇道排除體外，改善瘀滯腫脹狀態(tài)，調(diào)節(jié)又降低組織的酸化程度達(dá)到改善內(nèi)環(huán)境。

　　2，穿透性殺菌

專屬藥效在局部形成柱狀輻射環(huán)，持續(xù)、恒定于患區(qū)，而專屬藥效具有多靶點(diǎn)、重靶點(diǎn)起到強(qiáng)力的殺菌、抑菌作用，使病患區(qū)的毒性降低、防御機(jī)能增強(qiáng)。

　　3，專屬藥效

使血管網(wǎng)、淋巴管網(wǎng)建立與暢通，病患區(qū)在得到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織、新生骨、扶正固本、增加骨與軟組織的愈合能力，從里好到外，達(dá)到根本治療急性血源性骨髓炎的目的。