燒傷感染一般治療
一、治療
1、燒傷創(chuàng)面的局部用藥
由于深度燒傷局部血管阻塞，全身應(yīng)用抗生素難以達(dá)到局部，控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖單靠靜脈應(yīng)用療效較差，而早期局部應(yīng)用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施。人們研究和應(yīng)用外用藥已有長期的歷史，但仍沒有完全理想的外用藥出現(xiàn)。
1）、抗細(xì)菌的外用藥
⑴磺胺米?。?0年代中毒，Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創(chuàng)面外用藥。臨床應(yīng)用了10%的水溶液或冷霜涂布的創(chuàng)面上，30分鐘內(nèi)即可穿透焦痂，在5小時內(nèi)有80%～90%的藥物區(qū)離開載體，8～10小時后失去抑菌作用，藥物由腎臟排出。主要特點，敷藥后創(chuàng)面疼痛明顯，大面積應(yīng)用由于抑制碳酸桿菌酶而發(fā)生代謝性酸中毒，故注意肺部并發(fā)癥；因高滲性常導(dǎo)致多尿或破壞新生的表皮細(xì)胞。應(yīng)用方法，用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在創(chuàng)面上，約1～2mm，每日2次，第二次用藥應(yīng)先清除上次的藥物，每日用量不超450g，嚴(yán)重綠膿桿菌感染時可用5%～10%水溶液水浴。
?、苹前粪奏ゃy（DS-Ag）及N-磺胺嘧啶類化合物，SD-Ag是一種弱酸，為廣譜的抑制劑，對綠膿桿菌及創(chuàng)面上其它的常見菌一般均有效，對克霉素白桿菌效果較差，磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶，在創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。釋放的銀離子大部分與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的生長。銀離子很少被人體吸收。約有10%磺胺嘧啶被吸收，在敷藥3~4天血液中濃度可達(dá)1.5～4mg%。
磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創(chuàng)面感染有明顯效果，對控制創(chuàng)面感染效果更好。雖然各種外用藥相繼出現(xiàn)，但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一?；前粪奏ゃy可引起磺胺結(jié)晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細(xì)胞減少癥。
在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽。鋅鹽可以促進創(chuàng)面愈合，鈰鹽的水溶性好霉素較低，但最低抑菌濃度均高于銀鹽，說明銀鹽仍然是抗菌作用最強的藥物。為了結(jié)合鋅鹽和銀鹽的優(yōu)點。人們又研究制成銀鋅霜。由于磺胺嘧啶銀面臨藥問題，人們又研制成煙酸銀、天門冬氨酸銀和喹諾酮類（代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸）藥物的銀鹽，特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低于磺胺嘧啶銀，應(yīng)用前景廣闊。
?、请p氯苯雙胍乙烷（洗必泰）及其混合物：洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用，臨床療效良好，無明顯的刺激性。燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創(chuàng)面，或作為內(nèi)層敷料用藥。
為提高療效?；旌蠎?yīng)用洗必泰和其它外用藥。洗必泰加硝酸銀；新霉素加多粘菌素Ｂ加洗必泰；磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰。
?、冗量┩狻儆趶V譜抗菌劑，以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑，殺菌力強，但不能穿透焦痂。1%與水可溶合的霜劑可用于大中面積燒傷創(chuàng)面，副作用是可引起高碘血癥（T4值增高）和代謝性酸中毒。
?、蓪β乳g二甲酚（PCMX）：選用5%對氯間二甲酚（PCMX）霜劑外用對金葡菌療效較好，可彌補磺胺嘧啶銀的不足。
?、拾被沁邦惪股兀?.1%的硫酸慶大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用，嚴(yán)重感染時可以提高抗生素濃度，但應(yīng)注意腎臟和聽神經(jīng)損害，而且耐藥菌株的出現(xiàn)也限制了它的作用。
?、说饨j(luò)醚：對耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等有顯著殺滅作用。碘絡(luò)醚為親水性藥物，碘絡(luò)醚水劑在臨床上使用方便，對皮膚粘膜無刺激。一般用0.5%的碘絡(luò)醚行半暴露療法，亦可制成低濃度進行清創(chuàng)消毒，碘絡(luò)醚抗菌效果好，是治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的良好外用藥。
2）、抗真菌的外用藥
⑴克霉唑（三苯甲咪唑）：抑菌劑，可選擇性地與胞漿膜的脂質(zhì)結(jié)合，從而影響真菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。對燒傷創(chuàng)面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亞砜制劑。
?、埔婵颠颍罕酒肥沁溥虻难芑镏?，它與其它的咪唑衍化物（如雙氧苯咪唑、克霉唑和異比唑），相比，抗菌譜廣，抑菌力強，療效高，對燒傷創(chuàng)面的念珠菌和曲菌有一定效果，對淺層真菌感染有效，對侵犯深層的各種真菌無效。局部外用劑量有1%霜劑和1%混懸液，每日涂創(chuàng)面2～3次。
?、峭颠颍簽榘咨虻稚瑹o臭無味的粘劑，對各類念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液（用2%稀鹽酸配制）或1%混懸液涂創(chuàng)面，療效優(yōu)于益康唑。
?、绕渌庥盟帲喊ㄖ泼咕厮畱覄┗螯S柏、山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效。
2、全身性感染的防治
1）、免疫療法，為了防治綠膿桿蓖感染，應(yīng)采用主動免疫和被動免疫。方法是：大面積燒傷病人，入院后第一次注射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg，肌注或皮內(nèi)注射，以后每隔7天注射一次至創(chuàng)面愈合。在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應(yīng)用人體血清球蛋白療效更佳。
2）、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：在燒傷前三天或植皮前后應(yīng)用青霉素預(yù)防溶血性鏈球菌感染。
3）、治療性應(yīng)用抗生素：當(dāng)已明確病原菌時應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗合理選用抗生素。
4）、積極防治合并癥：感染與休克、腎衰或應(yīng)激素性潰瘍有因果關(guān)系，積極預(yù)防和治療這些合并癥可以明顯在減少感染的發(fā)病率。
5）、合理的創(chuàng)面用藥：局部外用藥物對于控制創(chuàng)面感染意義重大，常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘。
6）、及早切(削)痂植皮覆蓋創(chuàng)面：近年來搶救大面積燒傷病人成功的經(jīng)驗主要是早期切(削)痂植皮術(shù)，因為壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是祛除病灶和感染源，病人的免疫功能隨之改善，侵襲性感染得以控制。當(dāng)然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率，一般主張在休克平穩(wěn)或其他合并癥基本控制后行植皮術(shù)不易導(dǎo)致手術(shù)失敗和感染擴散。
7）、營養(yǎng)支持療法：營養(yǎng)是防治病人發(fā)生侵襲性感染的主要環(huán)節(jié)。燒傷后由于創(chuàng)面滲出丟失大量蛋白質(zhì)(每1%的面積可從創(chuàng)面丟失1～2g蛋白);機體超高代謝消耗增加;創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養(yǎng)物質(zhì)以維持氮平衡，否則就會發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機體衰竭，誘發(fā)侵襲性感染。后期侵襲性感染的發(fā)生與蛋白及熱量的供給不足有關(guān)。
燒傷病人的營養(yǎng)攝入有口服、鼻飼和靜脈內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)情況選用一種或兩種方法以補充營養(yǎng)素?？诜z入營養(yǎng)是最佳途徑，最符合生理要求，遲早口服有利于胃腸道功能的恢復(fù)。應(yīng)由營養(yǎng)醫(yī)師合理調(diào)配營養(yǎng)成分及水分，包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質(zhì)、微量元素?？梢宰尣∪丝诜喾N維生素、微量元素和電解質(zhì)的藥物，例如12金維它或施爾康。
對口服營養(yǎng)物質(zhì)不足者可采用插胃管鼻飼的方法，每天定時向胃管內(nèi)注入牛乳、蛋湯或要素飲食。與完全胃腸道外營養(yǎng)相比較，胃腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道消化酶及內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放。促使胃腸道血管擴張和血流量增加，腸粘附的厚度增加，屏障作用增強，可減少細(xì)菌及其毒物自腸道吸收的危險。
胃腸功能紊亂或胃腸道喂養(yǎng)不足的病人可用靜脈內(nèi)營養(yǎng)的方法。一般選用外周靜脈插管的方法，這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點。外周靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意水分的補充，一般水分的需要量是1%面積×50 生理需要量。
3、全身性真菌感染的預(yù)防和治療
1）、祛除誘因加強預(yù)防措施是關(guān)鍵，如加強創(chuàng)面處理，縮短療程，加強營養(yǎng)供給、防治并發(fā)癥。合理應(yīng)用抗生素，防止濫用抗生素。
2）、處理創(chuàng)面真菌膿毒癥，當(dāng)真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質(zhì)時可作局部切除，切除邊緣并向外延伸3～5cm，發(fā)生在肢體時必要時可考慮截肢術(shù)。
3）、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物。存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥。
4）、全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
?、胖泼咕兀嚎诜H作用于胃腸道真菌，不吸收，從糞便排出，50～100萬u，每日4次。曲古霉素每日20～40萬u，分4次口服。
?、瓶嗣惯颍簩δ钪榫㈦[球菌、曲菌及藻菌有效。口服吸收少，胃腸道反應(yīng)重，很少口服，一般做成5%克霉唑霜外用。
?、峭颠颍嚎咕V廣，抗菌活性較強，口服吸收好，一日量0.2～0.4分兩次服。肝功不良者慎用。
?、?-氟胞嘧啶（5-FC）：是一種合成的嘧啶氟化物，主要作用于念珠菌和隱球菌，劑量為50mg/kg/日，分次口服，也有靜脈注射劑型。有胃腸道反應(yīng)及肝功損害等副作用。
⑸大蒜注射液：成人每日20～80ml，分次由靜脈緩慢滴入，多與50-FC同時應(yīng)用。也可口服生大蒜，每日三次，每次2～4克。
?、蕛尚悦顾谺：廣譜抗真菌藥，口服吸收少而不穩(wěn)定，須通過靜脈給藥，副作用較嚴(yán)重，病人往往發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸急促，心率加快，嚴(yán)重者血壓下降，對肝腎及血液系統(tǒng)均有影響。給藥時應(yīng)由每日1～5mg逐漸加量至1mg/kg體重。為緩解副作用可同時加入氟美松5mg或氫化考的松25mg靜脈滴注。
5）、全身營養(yǎng)支持療法 加強營養(yǎng)提高病人抵抗力，可以輸液新鮮血。積極防治并發(fā)癥，必要時對癥算是。
4、厭氧菌感染的治療
厭氧菌感染的治療包括清創(chuàng)、切除壞死組織，用過氧化氫溶液沖洗；口服或靜脈用滅滴靈，常用量為1.5g，分三次輸入；適當(dāng)應(yīng)用抗生素及全身支持療法。
5、病毒感染的治療
可選用皰疹凈、干擾素或阿糖腺苷。
燒傷感染辨證論治
二、 中醫(yī)療法
1) 外用濕性燒傷膏 ：防風(fēng)、荊芥、金銀花各10kg，地榆炭30g，共研細(xì)末 ，過120篩目 ，麻油調(diào)敷患處 ，常規(guī)消毒包扎。夏日換藥2次 ，余隔日1次。
2) 配合內(nèi)服中藥 ：當(dāng)歸、赤芍、獨活、梔子、羌活、連翹、蒲公英、生甘草各10g。 1d1劑 ，水煎30 min，分2次溫服。
2.燒傷感染忌食辛辣、醬油、厚味等 ，暢情志 ，適勞逸。
