外陰腺鱗癌一般治療
外陰腺鱗癌西醫(yī)治療
1.外陰腺鱗癌治療原則
(1)手術方案的選擇必須個體化：
癌有早期和晚期的區(qū)別，也有因癌瘤組織的各種生物學行為的不同而病情有區(qū)別。有一些病例不必作淋巴結切除術，或是僅需作單側切除，有些病例則必須作雙側淋巴結切除。有關外陰癌的局部情況，有些僅需要作半側外陰切除，或前半外陰或后半外陰切除，而有些又必須做全外陰切除，不應千篇一律地使用傳統(tǒng)的外陰全根治術及淋巴結清掃術。
確定手術方案前，可按與淋巴結轉移有關的高危因素將患者列為高危組或低危組以便采用相應的合理治療方案。
①有下列情況均列入高危組：
A.腹股溝淋巴結局部表現有可疑轉移，即N1或N2。
B.癌灶浸潤深度>5mm。
C.腫瘤分化程度為G3。
D.腫瘤分化程度為G2，但浸潤深度>2mm。
E.淋巴管或血管內有瘤細胞彌散。
?、诜舷铝袟l件者列入低危組：
A.腹股溝淋巴結局部表現無可疑轉移N0。
B.癌瘤分化程度G1且浸潤深度≤5mm，或分化程度為G2而浸潤深度≤2mm。
C.淋巴管或血管內無瘤細胞彌散。
為了了解以上情況，必須在手術治療前將癌灶做局部切除，以便進行全面詳細的病理組織學檢查作為劃分高危組或低危組的依據。如果癌灶≤4cm，做腫瘤局部切除一般沒有困難。如果腫瘤過大或浸潤過廣，則可考慮在癌灶的多處取大塊活檢。如果癌灶很小，局部切除不但可做診斷，也許可以同時達到治療的目的。
(2)外陰部手術范圍的選擇：
外陰癌低危組的病例，手術如果有復發(fā)，其復發(fā)多局限在原來癌灶部位的附近組織。除非是多發(fā)性癌灶，或是多年以后新發(fā)生的另一癌灶，否則其復發(fā)癌絕大多數是在原發(fā)灶的同側。因此，在手術前經多處活檢排除了多灶性癌以后，手術治療不必做全外陰根治術(Radical vulvectomy)，可進行部分外陰根治切除(Radical local excision)。切除范圍包括癌灶外周2～3cm寬的外觀正常的皮膚和皮下脂肪組織。對于內周邊的組織，則在至少切除1cm以上的正常組織的原則下不傷及尿道或肛門。如果癌灶緊臨尿道或肛門，則損傷常不可避免。為此根據具體情況，或是進行更大的手術，切除一部分尿道或肛門，或是選擇手術前及手術后輔助放射療法的綜合治療而縮小對尿道或肛門的切除范圍。對會陰體部位的中線型癌灶，可作部分外陰根治而不包括陰蒂。在不影響療效的前提下盡可能保留陰蒂是一個應當重視的原則。但如果癌灶在陰蒂部位或其附近，當然應該切除陰蒂。
對于高危組的外陰癌，外陰病灶的處理仍以全外陰根治術為宜。但對一些年輕患者，為了照顧外陰的外形及心理影響，或是老年患者，為了避免過大手術造成的并發(fā)癥，仍可考慮部分外陰根治切除，并附加術前或術后的放射療法。
以各種改良的外陰根治術即部分性外陰根治術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的全外陰根治術是否會影響治療效果，是大家所顧慮的問題。Hoffman在這方面進行了分析研究，即以兩組各45例在腫瘤部位及臨床分期方面很近似的外陰癌進行比較，兩組都不包括浸潤深度<1mm的病例，一組采用傳統(tǒng)的全外陰根治術，另一組則進行部分性外陰根治術。結果部分性外陰根治術的治療效果并不比全外陰根治術差。Ruledge也曾對臨床Ⅰ期、Ⅱ期病例分兩組進行了類似的分析比較，也獲得了同樣的結論。所以，近年來，以部分性外陰根治術取代全外陰根治術已成為必然的趨勢?！ ∫圆糠滞怅幐涡g代替全外陰根治術，必須保證局部的病灶切除很徹底。不能因為縮小了范圍而殘留下少量癌灶，影響治療效果。因此切下的外陰標本，包括皮膚及皮下深層組織，必須在邊緣多做切片，進行細致的病理檢查。如果發(fā)現有殘留的癌細胞，則應再次手術或放射治療。
(3)淋巴結切除范圍的選擇：
?、倜庑辛馨徒Y切除術：
雖然已有臨床實踐證明大量腫瘤浸潤深度≥1mm但<5mm的低危組病例中，極少淋巴結轉移，所以，可以免行淋巴結切除的手術。
?、趩蝹雀构蓽狭馨徒Y切除：
腫瘤浸潤深度>1mm但<5mm的低危病例，若有淋巴結轉移，多發(fā)生在同側，所以，可以行同側的單側腹股溝淋巴結切除。早在1979年，DiSaia就提出先切除淺腹溝淋巴結，送病理冰凍切片檢查，如若(-)，則可免去深層淋巴結切除。如若( )，再作深腹股溝及對側淋巴結切除。1997年DiSaia再一次報道了他20年的經驗，他應用這種處理方案，已治療了超過100例的患者，沒有一例在腹股溝出現淋巴結復發(fā)。這種先行淺層單側切除，再決定是否行深層及對側切除的方案，在應用時，要注意病人的選擇，必須是屬于低危組病例，而且，病灶部位是在大陰唇，因為小陰唇以及其他中線型癌灶的淋巴引流是通向雙側。淺層淋巴結是否有轉移，還必須有冰凍切片檢查的證明?？墒?，淺層淋巴結有多達4～25個(平均8個)，而據Sedlsi112例淺表外陰癌有腹股溝淋巴結轉移者，在50%的患者，轉移累及一個淋巴結，如果手術時的冰凍切片檢查不細致，會有遺漏(+)淋巴結的可能。因此，近年來，又有些有關區(qū)域淋巴引流的前哨崗(sentinel node)淋巴結的研究，即以手術中isosulfan藍色染料注射或核素淋巴掃描技術檢測出前哨崗淋巴結，即區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結。將前哨崗淋巴結送病理冰凍切片檢查，可以減少(+)淋巴結的遺漏，對淋巴結切除范圍的改進有很大助益。
③完全性腹股溝淋巴結切除：
完全性腹股溝淋巴結切除，即淺腹股溝淋巴結及深腹股溝淋巴結同時切除。一般稱為鼠鼷股淋巴結切除，傳統(tǒng)的手術方法是將寬筋膜表面的淺腹股溝淋巴結切除以后，繼之須要切除一部分寬筋膜，暴露游離股動脈及股靜脈，并剝除二者之間及其附近的脂肪組織和淋巴結。創(chuàng)面較大，甚至形成一空腔，因皮膚血運不好，或皮下有無效腔和積液，影響傷口愈合，故術后傷口裂開的并發(fā)癥多，晚期尚有下肢水腫的困擾，造成患者極大負擔。自從Borgno根據尸檢腹股溝淋巴結的解剖結果，提出僅僅在股靜脈內側有深腹股溝淋巴結的看法以后，不少作者縮小了深層淋巴結切除時的手術解剖范圍，即僅僅暴露股靜脈而剝除其內側的淋巴結，這樣，不但手術范圍小，也減少術后傷口裂開及晚期下肢淋巴水腫的并發(fā)癥。
如果術后保留大隱靜脈不與結扎，也可大大減少術后近期或遠期并發(fā)癥，如蜂窩組織炎及下肢淋巴水腫等。
?、芘枨粌攘馨徒Y的處理，近年來已有比較一致的看法，認為腹股溝淋巴結轉移陰性者很少有盆腔內淋巴結轉移。而腹股溝淋巴結轉移陽性者經手術后附加放射治療，其存活率與進行盆腔淋巴結清掃手術比較相差無幾。所以盆腔內淋巴結清掃術對患者并無助益。近年來的傾向認為不再作為手術范圍選擇之列。
(4)放射療法的應用：
近年來，由于放射設備及治療技術的改進，放射治療對其治療也受到重視。對外陰部的原發(fā)灶，放療一般不作為根治性治療方法，而只用作與手術綜合治療的一種手段。對病變較大、浸潤較深、病變累及尿道口或肛門口及其鄰近組織，施以術前放療，可使病變縮小，增加病變邊緣部位手術的徹底性，并有可能保留尿道及肛門。術前放療一般采用60Co或加速器對準病灶垂直照射，對病灶外突較大者亦可采用切線照射，應用此技術時，照射擺位時應將腫瘤基底切入，并注意不要包括太多的外陰組織，以減少外陰放射反應。劑量一般給予30Gy/3～4周。照射期間應注意外陰清潔、干燥，減少局部感染，反應明顯即暫停治療。完成治療后休息兩周再行手術。對手術邊緣未切凈或腫瘤切緣離切口太近，可行術后照射，局部仍可予20～30Gy/3～4周。對疑有尿道口腫瘤侵犯而未行切除病例，術后可用180～220kV X線體腔管治療，管直徑為2～3cm，直接對準尿道口部治療。局部劑量可先給40Gy/4周，此時病人會感到尿道口疼痛，可休息2周，癥狀好轉后再行照射，部分病例可繼續(xù)增加20Gy/2周，總劑量能達60Gy。治療可每周5次，或3次，亦可采用加速器治療，但也往往無法<4×4cm2，因而包括部分外陰皮膚，治療時視局部反應調整上述劑量。
對于陰道受累的病例，可采用陰道圓柱形容器(陰道塞子)進行后裝治療，塞子直徑一般1.5～2.5cm，陰道受累部基底術前、術后均可給20Gy，分3次照射，2周內完成。
外陰部腫瘤的直接組織間插植，無疑有優(yōu)點，雖然國內有的單位已開始采用此法，但尚需積累經驗。
關于淋巴引流區(qū)的放射治療，自60Co用于臨床，也受到注意。對于一些不作淋巴清掃的病例，可以在進行活檢之后，做淋巴引流區(qū)照射。照射采用左右二個腹股溝野，野中軸相當于腹股溝韌帶。上下界平行于該韌帶，內側達恥骨結節(jié)，野大小(8～12)cm×(12～14)cm，采用60Co照射時，可予60Gy/6周，采用加速器照射，則先采用高能X線束照射，完成40Gy/4周后，再改用B線照射，B線給予20Gy/2周。對需要照射盆腔淋巴區(qū)的病例，可將上野邊緣適當上調，并在完成腹股溝照射之后，利用盆腔二個矩形后野追加照射，野為(6～8)cm×(14～15)cm，盆腔中點劑量10Gy/2周。對于行淋巴清掃而又有淋巴轉移者，再行放療似乎沒有多大好處，某些并發(fā)癥如下肢循環(huán)障礙所造成的水腫肯定會增加。
(5)放療、化療綜合治療：
對晚期外陰癌同時采用放療與化療的綜合治療，近年來已有多篇報道，少數是作為主要治療方法，多數是作為手術前的治療，都獲得較為滿意的效果，緩解率90%～94%，完全緩解率42%～78%。外陰腺鱗癌對抗癌藥物敏感性差，采用順鉑(DDP)、博萊霉素和達卡巴嗪(氮烯咪胺)有一定療效，可作為手術的輔助療法。當盆腔淋巴結已有轉移時，可做動脈化療。
有些病例在綜合治療后進行手術，手術切下的標本，已無殘存癌。所以，放療化療綜合治療已經不僅僅是起到一些暫時緩解的姑息作用，而是對于手術治療可以起到積極的效果。
放療腫瘤量40～65Gy，在放療開始的第1周或第2周就開始用化療，化療所用藥物大多數都是用氟尿嘧啶(5-Fu)和順鉑聯合化療，4天為1個療程，共用2個療程相隔28天。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1g(㎡·24hrs)持續(xù)靜脈點滴4天或5天。
順鉑：100mg/㎡靜脈注射第1天或第2天[或50mg/(m2·d)第1天及第2天]。
2.復發(fā)癌的治療
(1)2年以內復發(fā)者預后較差，超過2年復發(fā)者預后較好，且復發(fā)灶多在外陰部位。
(2)復發(fā)部位是影響預后的最主要的因素，單純外陰部位復發(fā)者，經治療后的存活率為62%～79%。腹股溝或外陰以外的其他部位復發(fā)者的存活率僅為0%～12%。
(3)單純外陰部位復發(fā)者，經大塊局部切除有較好的存活率，可達51%～60%左右，而其他部位(腹股溝、盆腔內或肺等)的復發(fā)，雖經各種治療，預后仍很差。
