賁門癌一般治療
一、賁門癌西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┦中g(shù)治療
一】、賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證
迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水;③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。
由于賁門的解剖學(xué)特點，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認(rèn)為與胰無關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確。總之，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。
二】、賁門癌的手術(shù)途徑及方法
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。
在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時，會使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經(jīng)估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。
對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。
常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時針旋轉(zhuǎn)90度，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜，此時胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對合。
腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。 如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。
賁門癌手術(shù)治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無差別，建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時預(yù)防性脾切除對有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無益于長期生存，而對無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高，復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報告中，有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的觀點，賁門癌由于就診時多數(shù)已屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無助益的。假如腫瘤確實還是局限時，根治手術(shù)又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變，應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方針。
三】、賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效
賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。
四】、殘胃賁門癌
遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。
（二）殘胃癌的定義：
1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。
2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后，但也有持相反意見的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。
?。ㄈ┓派渲委熀突?p class="article_content_text"> 因為賁門癌組織學(xué)為腺癌或黏液腺癌，對放射治療敏感性較食管癌差，化學(xué)治療效果也甚微。單純放療很少，多與手術(shù)治療或化療相結(jié)合。食管癌術(shù)前放療能提高切除率，術(shù)后放療對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結(jié)合對不能手術(shù)的晚期患者，也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據(jù)病理情況而定;化療多以聯(lián)合化療為主，敏感藥物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。
二、預(yù)后
賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率為73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
賁門癌辨證論治
三、賁門癌中醫(yī)治療
1.辨證施治中晚期胃癌未能手術(shù)，
或術(shù)后復(fù)發(fā)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，或因各種原因而不作手術(shù)的病人，則以中醫(yī)藥綜合治療為主，包括辨證與辨病相結(jié)合，辨證施治按前述四型辨證治療。
(1)肝胃不和型：
辨證肝胃不和、胃氣上逆，治以舒肝和胃、降逆止痛。方藥：柴胡、郁金、枳殼、旋復(fù)花(包煎)、代赭石、半夏、玫瑰花、杭芍、白屈菜、焦三仙、甘草。此證系患者肝郁氣滯，肝失條達疏泄，乘侮脾胃，使脾胃功能失司，胃氣上逆，噯氣頻作，反胃嘈??，方中以柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理氣;枳殼、旋復(fù)花、代赭石、半夏降氣平逆止嘔;杭芍，甘草柔肝和中;焦三仙健脾消導(dǎo);白屈菜止痛緩中。另選加抗癌中草藥。
(2)脾胃虛寒型：
此型辨證要點是其虛寒表現(xiàn)，如胃脘喜按就溫，喜喝熱飲，面色晄白，肢涼便溏，脈沉細(xì)等，辨證脾胃虛寒，中焦不運。治以溫中散寒，健脾和胃。方藥用人參、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、良姜、蓽撥、梭羅子、陳皮、甘草、生黃芪、紫蔻等，此型脾虛胃弱，納食不多，運化遲緩，故痛亦不甚，得暖得按，則寒氣消散，故痛亦減，脾主四肢，陽虛則四肢不溫，神疲乏力，脾陽不振，故舌淡胖、便溏、脈細(xì)等，方用六君子湯健脾益氣;良姜、蓽撥溫中散寒;生芪益氣溫陽，梭羅子、紫蔻行氣溫胃止痛。另選用性溫的抗癌中草藥。
(3)瘀毒內(nèi)阻型：
此型辨證要點為疼痛明顯，脘脹拒按，有血瘀毒瘀表現(xiàn)，出現(xiàn)熱象，辨證為瘀毒內(nèi)阻、血瘀胃熱，治法是解毒祛瘀，清熱養(yǎng)陰。方用生蒲黃、五靈脂、蛇蛻、血余炭、仙鶴草、露蜂房、元胡、白屈菜、陳棕炭、玉竹、藕節(jié)等，加選其他抗癌中草藥。瘀毒內(nèi)阻，日久傷絡(luò)，吐血便血，血瘀有形，故痛有定處而拒按;瘀毒化熱耗傷胃陰，故口干思冷飲，脈弦滑數(shù)等。蛇蛻、露蜂房解毒去瘀;生蒲黃、五靈脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛;血余炭、陳棕炭、仙鶴草止血生新;玉竹、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰。
(4)氣血雙虧型：
此型大多為胃癌晚期，久病有惡病質(zhì)及高度貧血，耗血傷氣，后天化源不足，氣血化生無源，故氣血雙虧，久之脾腎陽氣亦虛，但此型常伴有邪實，腫物包塊明顯，正虛邪實，因氣血大虧，不克攻伐，故只能大補氣血，健脾補腎。藥用黃芪、人參、黨參、白術(shù)、茯苓、黃精、甘草健脾益氣;當(dāng)歸、熟地、杭芍、阿膠滋陰補血;紫河車大補元氣，補腎填精;陳皮、麥稻芽、砂仁、內(nèi)金醒脾開胃助消化，仙靈脾補腎溫陽。
（5）臨床辨證加減用藥：
嘔吐加半夏、生姜、竹茹、威靈仙、旋復(fù)花、代赭石、藿香、佩蘭等
口干加石斛、麥冬、天花粉、沙參等。
胃疼加元胡、香附、白屈菜、降香、五靈脂、烏頭、蓽撥、梭羅子等。
便干加火麻仁、郁李仁、大黃、芒硝、瓜蔞、羊蹄根、虎杖等。
便溏加兒茶、老鶴草、石榴皮、蒼術(shù)、扁豆、白術(shù)、山藥、茯苓、罌粟殼等。
嘔血、便血等加血余炭、棕櫚炭、柿葉、白芨、仙鶴草、大黃、烏賊骨粉等，亦可用云南白藥2g拌安絡(luò)血4ml內(nèi)服。
腹脹加枳殼、厚樸、萊菔子、焦檳榔、大腹皮、沉香面等。
2.單、偏、驗方單、驗方各地流傳很多
但經(jīng)過驗證有效的不多。目前，對胃癌可能有一定效果的中藥單驗方有腫節(jié)風(fēng)(草珊瑚)片，口服每次3～5片，每日三次;10%鴉膽子乳劑：用4～10mg加入10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次，總劑量6～13g。由植物喜樹提取及合成的羥基喜樹堿，用于靜脈滴注，對胃腸系統(tǒng)癌癥有一定效果，但已屬于化療藥物范圍了，民間有用向日葵桿心30～50g，單味煎水代茶飲，治療胃癌，服后有腹瀉，療效尚待驗證。農(nóng)村就地取材、簡便價廉。此外還有應(yīng)用蛇毒、巴豆制劑，藤梨根為主的復(fù)方治療胃癌者，療效均難以確定和評價。
3.胃癌常用的抗癌中草藥
半枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、蚤休、白英、龍葵、蛇莓、香茶菜、冬凌草、腫節(jié)風(fēng)、喜樹果、珍珠菜、藤梨根、狼毒、蛇毒、石蒜、干蟾皮、土茯苓、菝葜、蜂房、生半夏、生南星、烏頭、大蒜、生苡仁、白屈菜、虎杖等。
