麻痹性斜視一般治療

　　麻痹性斜視西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　對原因不明者，可試用抗生素及皮質類固醇治療。支持療法：口服或肌注維生素B1，B12及ATP等，以助神經功能恢復。局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。治療中一般都應持續(xù)遮蓋單眼，防止復視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進行，防止雙眼視功能惡化。病因已消除，或確知病變已不再恢復或進行者(一般是在病情穩(wěn)定6～12個月以上)，可行三棱鏡矯治或手術矯正。

1.非手術治療

主要適用于后天性麻痹性斜視，包括藥物、針灸以及物理療法等。如為輕微麻痹，經上述非手術治療無效，患者又不適于手術治療，可考慮配戴三棱鏡，以矯正復視。為治療或預防“續(xù)發(fā)共同性”斜視，對小于10△的病例，用三棱鏡矯正可獲得好的效果，但對大于10△的偏斜，能否長期戴壓貼三棱鏡，尚不能肯定。

　　對早期的、較重的眼外肌麻痹患者，采取代償頭位仍不能消除復視，并有嚴重的眩暈、惡心甚至嘔吐影響正常生活者，可遮蓋一眼。以往多主張遮蓋麻痹眼(非麻痹眼視力低下者除外)，目前則多主張遮蓋健眼，這樣起到兩方面的作用：一是可以鍛煉麻痹肌的功能，便于麻痹肌運動功能的恢復;二是可以延緩或避免直接對抗肌發(fā)生痙攣或攣縮。關于防止痙攣，有些學者建議：①在直接對抗肌注射麻痹劑或15%酒精，或肉毒桿菌毒素A;②在外直肌麻痹時，在健眼前加用底向外的三棱鏡，使痙攣的內直肌松弛;③在肌肉攣縮發(fā)生之前施行手術矯正。

　　2.手術治療

主要用于先天性麻痹性斜視、陳舊性眼外肌麻痹及新近發(fā)生的眼外肌麻痹經非手術治療無效的病例，但應注意手術時機和手術原則。

　　(1)手術時機：對于先天性或陳舊性眼外肌麻痹則在下列情況下考慮手術：①診斷已確定;

②已除外中樞神經系統(tǒng)疾患;

③病情已穩(wěn)定。尤其是年齡較小的先天性麻痹者，應早期手術矯正，有助于雙眼視覺的建立或恢復。

　　對于新近發(fā)生的眼外肌麻痹，經非手術療法治療無效，病情穩(wěn)定4～6個月后才可考慮手術矯正。在等待手術期間，應注意隨訪觀察，了解眼球運動、復視程度和實用注視野(12°～15°)的變化，遮蓋一眼或戴用三棱鏡是否舒適等。

　　(2)手術原則：麻痹性斜視手術矯正的總原則是：

①加強麻痹肌，主要適用于不全麻痹者;

②減弱對抗肌，用于有對抗肌痙攣的病例;

③減弱配偶肌，主要適用于有配偶肌功能過強的情況;

④加強間接對抗肌。上述手術矯正方法，應根據(jù)病人的具體情況選擇應用，可選擇其中1項或幾項。

　　不同類型眼外肌麻痹的手術原則為：

①垂直肌麻痹時，如繼發(fā)改變明顯，以減弱直接對抗肌或配偶肌的功能為主;

②下斜肌麻痹時，可減弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)縮短健眼下直肌;

③上斜肌麻痹時，先減弱同側下斜肌，術后如仍有上斜視，可行上斜肌折疊術或后徙健眼下直肌;

④雙上轉或雙下轉肌麻痹時，做后徙直接對抗肌及利用直肌聯(lián)結法加強麻痹肌的效果較好;

⑤水平直肌麻痹時，手術方法與一般水平共同性斜視相同，應先減弱直接對抗肌，再加強麻痹肌;

⑥完全性直肌麻痹時，單純減弱直接拮抗肌無效者，可考慮同時做相鄰兩條直肌的部分移植或聯(lián)結手術。

　　3.手術時注意事項

由于相當一部分麻痹性斜視患者具有獲得雙眼單視的可能，手術不能以外觀矯正眼位為滿足，因此術前檢查務求細致準確。要明確手術量的最高與最低限度，遠近距離的差異，爭取術后立即把兩眼物像納入融合范圍內。手術時應注意下列情況：

　　(1)保證正前方與正下方注視野的雙眼單視：因為這兩個注視野是人類日常生活和工作時使用最多的視野。在照顧到這兩個視野的同時亦能照顧其他方位時更好，若不能顧全，則不必勉強。如患者在正前方及前下方視野沒有明顯斜位，并能保持雙眼單視，可不進行手術。如果矯正效果大致相同，減弱手術應首先考慮上轉肌，加強手術應首先考慮下轉肌。

　　(2)照顧眼外肌平衡：對于眼外肌麻痹手術矯正時，盡量不要1次在某一眼或某一條肌肉上把手術量做到極限，以免影響兩眼共同運動時的協(xié)調。

　　(3)分次手術：無論先天性或后天麻痹性斜視，除水平肌不全麻痹外，多數(shù)學者主張分次手術。原則上每次手術以1條肌肉為宜，最多不超過2條。每次術后應觀察一段時間(一般為6～8周)后重新檢查眼位情況，根據(jù)眼位情況再決定下次手術如何做法。因為，不論是減弱對抗肌或加強麻痹肌，根據(jù)Hering法則，支配眼外肌的神經沖動量將有重新分配的過程，殘余的斜視度數(shù)有可能變小或消失，這種現(xiàn)象在臨床隨訪觀察中時常見到。因此不能操之過急，想用1次手術解決全部問題，是不符合客觀實際的。

　　(4)避免過度矯正：輕度的矯正不足，患者常能很好適應。如果眼位過度矯正，復像倒置，將會引起明顯的干擾，患者往往很難耐受。對于水平肌麻痹，比較容易矯正，但垂直肌肉的手術則很難做到恰好正位。尤其是下轉肌減弱時切忌過矯。

　　二、預后

　　麻痹性斜視可以手術矯治，但必須針對病因進行治療。

麻痹性斜視辨證論治

　　麻痹性斜視中醫(yī)治療

一、中醫(yī)療法：

　　本病的治療，目的在于法邪通絡，使氣血運行恢復正常。臨床上應給合身情況辨證施治，還可配合針灸，以提高療效。應當注意的是，本病病因復雜，有全身困素與局麻因素的不同，有實證虛證的不同，臨證要審病因，辨虛實，并宜及早從治。病初，病位尚淺，氣血未定，尚能挽回;久之氣血凝結，筋脈已固，再欲調治，既非易事，尤其是小兒患者。

　　1、辨證選方

　　1）衛(wèi)外失固，風邪中絡：

　　治法：疏風通絡，扶正祛邪。

　　方藥：小續(xù)命湯加減。防風9g，防己9g，人參12g，僵蠶6g，蜈蚣9g，全蟲3g。若惡心、嘔吐，加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;頭暈目眩，加石決明、天麻、鈞藤、菊花。

　　2）肝血不足，風中脈絡：

　　治法：養(yǎng)血祛風。

　　方藥：養(yǎng)血當歸地黃湯(《濟生拔萃》)加減。當歸12g，川芎10g，熟地12g，赤芍12g，藁本10g，防風6g，白芷6g，細辛3g，若見外風引動內風，酌加菊花、白蒺藜、僵蠶、鉤藤祛風平肝。

　　3）脾虛濕盛，風痰阻絡：

　　治法：健脾化痰，祛風通絡。

　　方藥：六君子湯合正榮湯(《審視瑤函》)加減。人參12g，白術10g，甘草6g，云苓12g，陳皮12g，半夏12g，生姜9g，大棗5枚，羌活12g，白附子6g，防風9g，秦艽9g，膽南星12g，僵蟲6g，木瓜12g，松節(jié)10g，或加當歸、地龍、赤芍等養(yǎng)血活血，通絡。

　　4）肝陽化風，夾痰上擾：

　　治法：平肝潛陽，化痰熄風。

　　方藥：天麻鈞藤飲(《雜病證治新義》)加減。天麻9g，鈞藤12g，夜交藤12g，茯神9g，黃芩9g，杜仲10g，牛膝12g，寄生10g，山梔12g，石決明12g，益母草9g。可酌加僵蟲、貝母、膽南星、全蟲等，以加強熄風化痰通絡之功。

　　5）氣虛血滯，脈絡瘀阻：

　　治法：益氣活血，化瘀通絡。

　　方藥：補陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)加減。黃芪15g，赤芍12g，當歸15g，川芎12g，桃仁10g，紅花9g，地龍15g。若再加白附子、僵蟲、全蟲等，更可消除中風后，遺甾于絡中之痰，使氣血運行正常。

　　6）風火上攻，熱迫筋急：

　　治法：宜平肝熄風，化痰通絡。

　　方藥：牛黃抱龍丸(《太平惠民和劑局方》)加減。膽南星12g，茯苓12g，僵蟲6g，全蟲6g，天竺黃12g，牛黃0.3g，琥珀6g，明雄黃0.3g，朱砂0.3g，麝香0.06g。

　　7）陰虛邪戀，風痰滯絡：

　　治法：養(yǎng)陰法風，化痰通絡。

　　方藥：沙參麥冬飲(《溫病條辨》)加減。沙參15g，麥冬15g，玉竹15g，桑葉12g、甘草6g，天花粉15g，扁豆90g。加秦艽、僵蟲、絲爪絡、南星、貝母等。

　　8）顱腦外傷，筋脈受損：

　　治法：活血化瘀通絡。

　　方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)合正榮湯(《審視瑤函》)加減。桃仁10g，紅花10g，當歸15g，川芎12g，赤芍12g，生地10g，羌活12g，白附子6g，防風6g，秦艽12g，膽南星12g，僵蠶6g，法半夏12g，木瓜12g，松節(jié)10g。

　　2、中藥

　　針灸 根據(jù)病情，選太陽、睛明、瞳子髎、球后、攢竹、魚腰、陽白、四白、承位、合谷、外關、光明、足三里、三陰交、行間、陽陵泉、內庭、太沖、風池、翳風等穴。采用眼周與遠端配穴法，每次選2～3穴，每日1次，輕中度刺激。亦可根據(jù)患者體質，在遠端加灸法。