脈絡(luò)膜黑色素瘤一般治療

　　一、脈絡(luò)膜黑色素瘤西醫(yī)治療

　　1、一般治療原則

傳統(tǒng)的患眼摘除術(shù)，在國內(nèi)仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但國內(nèi)外不少學(xué)者對眼球摘除術(shù)的有效性產(chǎn)生了懷疑，認(rèn)為眼球摘除不能免除轉(zhuǎn)移的可能性，甚至可能有助于腫瘤的播散。定期觀察，光凝治療、放射治療(如鞏膜表面敷貼放療，電荷粒子束放療，伽瑪?shù)吨委煹?、局部切除術(shù)等方法在不少國家已成為主要的治療手段。在選擇治療方法時應(yīng)考慮到以下一些因素。

　　2.手術(shù)療法：

最主要是早期診斷，及時摘除眼球，摘除時，視神經(jīng)要盡可能剪長一些，因腫瘤有可能沿視神經(jīng)蔓延，如眶內(nèi)組織被腫瘤波及則應(yīng)作眶內(nèi)容剜除術(shù)。對位于虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術(shù)及虹膜狀體切除術(shù)。近年來有人統(tǒng)計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉(zhuǎn)移，而且隨訪結(jié)果顯示，不手術(shù)者的生存率并不低于手術(shù)者，因此主張對一眼因其他原因已失明時，建議暫不手術(shù)，給于免疫治療。

　　(1)視力：

在不影響生命預(yù)后的前提下，盡可能保存患眼的視力，采取保守療法。如果腫瘤生長迅速，視力喪失已不可逆轉(zhuǎn)，或腫瘤較大，已經(jīng)喪失視力者，一般需摘除患眼。當(dāng)患眼是患者惟一有視力的眼，對側(cè)眼視力差時，在不改變生命預(yù)后的前提下，盡可能避免摘除眼球，以挽救有用的視力。

　　(2)腫瘤大小及部位：

直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡(luò)膜黑色素瘤，通過超聲波、眼底照相等檢查，生長并不活躍者，應(yīng)進(jìn)行定期觀察。直徑10～15mm、厚度3～5mm中等大小的腫瘤，可選擇定期觀察，放射治療，局部切除或眼球摘除。直徑超過15mm、厚度5～10mm的較大的腫瘤，可以選擇放射治療，局部切除或眼球摘除。對于厚度超過10mm的大腫瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長活躍的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治療或局部切除術(shù);而同樣大小的腫瘤如位于后極部，通常采用放射治療。視盤附近的黑色素瘤可以放療，但包繞視神經(jīng)的腫瘤應(yīng)行眼球摘除術(shù)。

　　(3)腫瘤的生長特征：

脈絡(luò)膜黑色素瘤大多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右，可選擇局部切除或放射治療。彌漫性生長的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍，甚至呈環(huán)繞眼球生長，致葡萄膜普遍增厚，容易發(fā)生廣泛性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)浸潤及眼外蔓延，保守治療效果差，最好選擇眼球摘除術(shù)。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對于鞏膜外大范圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除，大塊的眶內(nèi)轉(zhuǎn)移宜選擇眶內(nèi)容摘除術(shù)。

　　(4)患者全身狀況：

全身狀況好的，瘤體較大且視力已經(jīng)喪失者，宜選擇眼球摘除術(shù)。有嚴(yán)重全身病患者宜采取保守治療。已經(jīng)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的患者亦不強(qiáng)調(diào)眼球摘除。對于心理素質(zhì)較好者，即使是中等大小的腫瘤，亦可選擇放療或局部切除術(shù)，對于恐懼或憂慮癥患者，即使是小的腫瘤亦常采取眼球摘除術(shù)。

　　3.定期觀察：

對于部分生長緩慢的脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者，暫不采取其他治療方法而定期觀察是合適的。

　　初診患者的較小的脈絡(luò)膜黑色素瘤表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)，通過眼底照相及超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)其生長者;大部分靜止?fàn)顟B(tài)的中等大的脈絡(luò)膜黑色素瘤;表現(xiàn)出緩慢生長跡象的大部分小的或中等的腫瘤;高齡患者或患有全身疾患者;患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長的脈絡(luò)膜黑色素瘤均可定期隨訪，每3～4個月檢查1次，包括熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢，注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分布，有無視網(wǎng)膜脫離等。如無變化每半年復(fù)查1次，隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤生長者應(yīng)采取其他治療措施。對于視盤及黃斑區(qū)附近的腫瘤，更應(yīng)密切觀察。對于初診時疑為脈絡(luò)膜黑色素瘤者也應(yīng)密切隨訪觀察4～6個月，如病情無變化改為6個月～1年隨訪1次。臨床上亦發(fā)現(xiàn)少數(shù)小的腫瘤，其厚度不超過2mm，而在短期內(nèi)迅速生長和轉(zhuǎn)移者，對于這些生長迅速者不能長期觀察，宜早做眼球摘除術(shù)。

　　4.光凝治療

激光光凝適用于高度≤5D、范圍≤30o、表面無視網(wǎng)膜脫離的脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤，腫瘤部位必須易被光凝包繞，腫瘤不鄰近視盤或視網(wǎng)膜中央血管之內(nèi)，屈光間質(zhì)清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情況下可光凝治療。對于局部切除術(shù)中，腫瘤周圍的組織切除不夠充分，可能遺留的殘余腫瘤，或術(shù)后復(fù)發(fā)的小腫瘤亦可采取光凝治療。

　　光凝方法采用“先包圍后殲滅法”，在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍，激光參數(shù)為：功率500mw，光斑大小500μm，時間0.5s，以強(qiáng)濃白色光斑為宜，5周后可在色素瘢痕處重復(fù)光凝1～2次，以確實(shí)阻斷其血液供應(yīng)，而后再光凝腫瘤本身。光凝后需長期密切隨訪觀察，每3個月檢查1次，至少2～10年，有光凝8年后復(fù)發(fā)者。隨訪檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者，腫瘤區(qū)域無血管，無熒光滲漏。

　　5.經(jīng)瞳孔溫?zé)?/a>治療(TTT)

溫?zé)嶂委?themotherapy，TT)一直被用于治療全身性癌癥，如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委熋}絡(luò)膜黑色素瘤，14個月隨訪顯示，正確地應(yīng)用溫?zé)嶂委熆梢允?4%、厚度<4.0mm的脈絡(luò)膜黑色素瘤得到控制，對于中度大和大的腫瘤，溫?zé)嶂委熉?lián)合鞏膜表面敷貼放療，86%的患者腫瘤完全變平。

　　6.光動力學(xué)治療

眼部腫瘤的光動力學(xué)治療(photo dynamic therapy，PDT)是光敏劑在較低能量、特定波長的光激發(fā)下通過光化學(xué)反應(yīng)(非熱效應(yīng))造成血管的阻塞，使得腫瘤組織缺血缺氧，間接破壞腫瘤細(xì)胞。光敏劑與生長較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強(qiáng)的親和力，可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前國內(nèi)外光化學(xué)療法主要應(yīng)用于表淺的腫瘤，如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性生殖器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤，被證實(shí)有效。近年來國內(nèi)外在光敏劑研究方面有了重大進(jìn)展，新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點(diǎn)，避光時間大大縮短為1～2天，激光以紅光為主。國外Verteporfin用于脈絡(luò)膜新生血管膜已通過FDA批準(zhǔn)用于臨床。國內(nèi)卟啉甲醚用于膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績。選用進(jìn)口、國產(chǎn)光敏劑進(jìn)行較小、部位近黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜黑色素瘤進(jìn)行治療有望獲得進(jìn)展。

　　7.眼球摘除術(shù)

患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統(tǒng)方法。但20世紀(jì)70年代末及80年代初許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)眼球摘除治療后2年患者病死率比定期觀察的患者高，并分析了眼球摘除手術(shù)可能促使腫瘤轉(zhuǎn)移，提高病死率。由于局部切除及放射治療等保守療法的改進(jìn)，既可保留眼球保存部分視力，亦不改變生命預(yù)后。多數(shù)較小的腫瘤通過觀察，發(fā)現(xiàn)其生長及轉(zhuǎn)移的傾向性很小。由于以上原因，目前歐美國家已不再把眼球摘除作為治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選方法。

　　適應(yīng)證：腫瘤大，患眼已失明，不宜放療或局部切除的病例;已有視網(wǎng)膜全脫離或繼發(fā)青光眼的后部腫瘤;隨訪證實(shí)小的或中等大小的腫瘤，繼續(xù)長大并侵犯視神經(jīng)者。

　　Joenson對眼球摘除的病例隨訪25年，術(shù)后1年腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生人數(shù)形成高峰，半數(shù)以上在3年內(nèi)轉(zhuǎn)移。國外文獻(xiàn)報道，20%～50%死亡于轉(zhuǎn)移性疾患。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼球摘除之前就已存在不易發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取化療、免疫治療等輔助性治療措施以提高眼球摘除術(shù)后患者的存活率。

　　8.放射治療

Stallard用鐳針以及相繼發(fā)展的鈷(Co)、碘(I)、釕(Ru)、銥(Ir)、金(Au)、鈀(Pa) 等敷貼放療，利用放射線損傷腫瘤細(xì)胞的DNA來破壞腫瘤細(xì)胞，損傷腫瘤血管使腫瘤組織發(fā)生缺血壞死。目前用于治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的放射療法包括鞏膜表面敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪?shù)吨委?。?jīng)過幾十年的臨床觀察，放射治療已取得令人鼓舞的效果，在不少國家已成為治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。

　　適應(yīng)證：生長活躍的體積小的脈絡(luò)膜黑色素瘤，或經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤增長者;中等大小或一部分大的腫瘤，但遠(yuǎn)離視盤及黃斑區(qū)，經(jīng)治療尚能保持一定視力者;患眼為惟一有視力的眼，另一眼已經(jīng)失明者均可考慮選擇放射治療。

　　9.局部切除

自1914年Raubitschek首先提出手術(shù)治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來，僅有少數(shù)報道采取局部腫瘤切除以替代傳統(tǒng)的眼球摘除術(shù)。1961年Stallard提出對獨(dú)眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時可采用局部手術(shù)切除，以保留患眼，挽救視力。1972年P(guān)eyman在動物實(shí)驗(yàn)研究眼球壁切除的可行性之后，對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，采用全厚層或部分板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)取得一定的效果。1988年Shields等提出局部板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)式，減少了手術(shù)并發(fā)癥，已成為治療葡萄膜惡性黑色素瘤較為理想的方法之一。

　　10.免疫療法：

本病與免疫有關(guān)，可用特異性黑色素瘤轉(zhuǎn)移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導(dǎo)彈，細(xì)胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細(xì)胞等進(jìn)行攻擊;也可通過提高機(jī)體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強(qiáng)劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強(qiáng)免疫作用。

　　二、預(yù)后

　　影響脈絡(luò)膜或睫狀體黑色素瘤預(yù)后的因素較多，其中最重要的是腫瘤體積、瘤細(xì)胞類型、鞏膜外有無擴(kuò)散及腫瘤前緣位置。

　　1、腫瘤體積

體積較小的腫瘤預(yù)后較好;體積愈大，預(yù)后愈差。瘤體基底部與鞏膜接觸范圍的寬度比瘤體隆起高度更為重要。與鞏膜接觸面愈廣，愈容易向眼外擴(kuò)散或發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。

　　2.瘤細(xì)胞類型

梭形細(xì)胞型黑色素瘤預(yù)后較好，5年存活率為84%;混合細(xì)胞型和壞死型黑色素瘤預(yù)后較差，5年存活率為50%左右;上皮樣瘤細(xì)胞型黑色素瘤預(yù)后最差，5年存活率低于30%。

　　3.鞏膜外擴(kuò)散

脈絡(luò)膜或睫狀體黑色素瘤經(jīng)鞏膜或角鞏膜侵犯至鞏膜外者預(yù)后較差。此類病例易局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移，病死率高。

　　4.腫瘤前緣位置

當(dāng)瘤體前緣靠近睫狀體部位時，其預(yù)后較差。這可能因?yàn)榻逘铙w血管豐富，睫狀肌運(yùn)動亦會增加瘤細(xì)胞經(jīng)血管轉(zhuǎn)移的機(jī)會。此外，由于睫狀體和脈絡(luò)膜周邊部的腫瘤部位比較隱蔽，且早期無明顯癥狀，早期診斷比較困難。