皮膚惡性黑色素瘤一般治療

　　皮膚惡性黑色素瘤西醫(yī)治療

一、治療

　　手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。

1.手術(shù)治療

手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除;對甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷，對近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷。

　　對臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤，應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　對上肢的黑瘤，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　對發(fā)生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。

　　對已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。

　　臨床上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應(yīng)施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預(yù)防性淋巴結(jié)清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統(tǒng)一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認(rèn)為應(yīng)綜合考慮多種因素來確定。根據(jù)這些作者提供的資料，可將此標(biāo)準(zhǔn)歸納為：在病變厚度為0.75MM以內(nèi)者，不需做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù);厚度在0.76～1.50MM之間者，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預(yù)后參考意義的病理指標(biāo)及淋巴清掃手術(shù)可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù);對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術(shù)禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外，應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)。由于對原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創(chuàng)緣，直接縫合修復(fù)創(chuàng)面。黑瘤較大，創(chuàng)面不能直接縫合修復(fù)者，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。在一些特殊部位，如面部、足底負(fù)重區(qū)等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復(fù)。病變組織切除后，局部出現(xiàn)凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復(fù)發(fā)時不易察覺，因此選擇時應(yīng)慎重。

　　2.物理療法

應(yīng)用于不適合手術(shù)或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用于骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。

　　3.化療

適用于術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，或因故不能施行手術(shù)的病例。常用的化療藥物有達(dá)卡巴嗪(DTIC或DIC)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、長春新堿(VCR)等，可單獨也可聯(lián)合用藥，但效果不夠理想。

　　4.免疫療法

用自身腫瘤制成疫苗作皮內(nèi)注射，每周1～2次。近年用凍干卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、干擾素、腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞(TIL)、黑瘤單克隆抗體等治療黑瘤，但因報道例數(shù)較少，觀察時間也較短，其確切療效有待于進(jìn)一步評價。

　　二、預(yù)后

　　大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預(yù)后與分期是反相關(guān)，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。