術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝x線(xiàn)片并根據(jù)判斷進(jìn)一步行必要的輔助檢查，做出正確的術(shù)前診斷和定位。

后路融合術(shù)：

脊柱后路融合主要分兩大類(lèi)：一是固定棘突，即Albee法和雙鋼板固定棘突術(shù)等;另一大類(lèi)是固定椎間小關(guān)節(jié)及椎板，即Hibbs法、改進(jìn)Hibbs法、King小關(guān)節(jié)螺釘固定法等。兩者綜合應(yīng)用者較多。脊柱的固定現(xiàn)已基本摒棄雙鋼板固定棘突術(shù)，而代之以Steeffe鋼板、Luque桿、Harrington棍、椎弓根螺釘?shù)燃夹g(shù)。

Hibbs脊柱后融合術(shù)：行正中縱行切口，沿皮膚切開(kāi)深筋膜和棘上韌帶。依次自骨膜下剝離棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突上鑿起小骨片，翻在旁邊，并使相互有部分重疊。上面再植入適量自體骨，以增加其植骨量，促進(jìn)融合，然后縫合筋膜。

“H”形植骨融合術(shù)：顯露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突間的軟組織。若融合3節(jié)脊椎，則保存中間的棘突。椎板以小鑿造成粗糙面。按融合范圍，先在髂骨外板測(cè)量好植骨塊的長(zhǎng)度和寬度，隨即用骨刀取出該骨塊。用咬骨鉗將該骨塊兩頭咬開(kāi)，使呈“H”形骨槽。下降手術(shù)臺(tái)上、下兩端，融合處的上、下棘突即可自行分開(kāi)些。放入修剪成形的植骨塊，用手向椎板方向壓迫植骨塊，同時(shí)回升手術(shù)臺(tái)上、下端。在植骨塊兩旁和下面植入小骨塊，以促進(jìn)愈合。

橫突間融合術(shù)：

A.麻醉、體位及切開(kāi)：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，在骶棘肌的外側(cè)緣做縱行切口，下端略彎曲與髂后上棘相遇。切開(kāi)皮膚、皮下組織，電灼止血。

B.顯露橫突：在骶棘肌的外緣切開(kāi)腰背筋膜，將骶棘肌推向中線(xiàn)，即可用手在切口的深部觸及橫突。沿橫突背側(cè)將附著于其上的肌肉、韌帶做骨膜下剝離，顯露橫突的背側(cè)，用紗布?jí)浩戎寡?。繼而再向內(nèi)側(cè)剝離并顯露小關(guān)節(jié)突，用骨刀把關(guān)節(jié)突的軟骨面削除，壓迫止血。

C.放置骨塊：用骨刀將附著于髂后上棘的肌肉做骨膜下剝離，顯露髂后上棘。根據(jù)所需融合的長(zhǎng)度，用骨刀鑿下一層髂骨皮質(zhì)的骨塊，并取許多碎骨片。將取下的大骨塊縱行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨塊的上端放在橫突上，下端放在骶骨已鑿成的粗糙面上。對(duì)準(zhǔn)植骨塊中部，用一枚螺釘穿過(guò)植骨塊和中間的一個(gè)橫突。再把許多小碎骨片放在小關(guān)節(jié)間及其附近，壓平，使之相互接觸而無(wú)空隙。

前路融合術(shù)

前路融合術(shù)亦較為多用，包括腰椎間盤(pán)也可從前路摘除，術(shù)后再行前路融合術(shù)。這里介紹一種經(jīng)腹膜后椎體前外側(cè)面行椎體間植骨融合的技術(shù)。

體位：仰臥位，骶部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰橋。將腰橋升起，使腰椎間隙增寬，便于操作。術(shù)前在腰部之下先放一張X線(xiàn)片，以便術(shù)中攝片定位。雙膝屈曲，膝下墊枕，放松腹部肌肉。

顯露椎節(jié)前方：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功后，取左側(cè)下腹部中線(xiàn)旁切口或左腹斜切口。由臍上約3～4cm處開(kāi)始至恥骨上方，距中線(xiàn)約2～3cm處做中線(xiàn)旁縱行切口(圖8)。沿腹直肌前鞘做直線(xiàn)切開(kāi)。找出腹直肌內(nèi)緣，向外側(cè)拉開(kāi)，顯露腹直肌后鞘。在距中線(xiàn)4～6cm處，小心縱行切開(kāi)腹直肌后鞘。注意勿切開(kāi)或損傷位于深層的腹膜。提起腹直肌后鞘邊緣，將腹直肌后鞘與腹膜向外鈍性解剖分開(kāi)，并酌情向上傾斜手術(shù)床，用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及下腹腔臟器向中央牽開(kāi)。推開(kāi)腹膜后脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開(kāi)。在切口下段可顯露髂總動(dòng)靜脈和跨過(guò)其上的輸尿管。輸尿管應(yīng)隨同腹膜拉向中線(xiàn)。小心保護(hù)血管和輸尿管，繼續(xù)向中線(xiàn)分離，即可顯露腰椎和骶椎前外側(cè)。腹主動(dòng)脈分叉一般在腰4～5椎間盤(pán)處;而腰5骶1椎間盤(pán)在主動(dòng)脈分叉以下，此處正位于腰椎向前的生理弧度與骶椎向后的生理弧度的分界線(xiàn)，明顯向前凸出，稱(chēng)骶骨岬，可作為定位標(biāo)志。如果術(shù)中定位有困難，可在手術(shù)臺(tái)上攝X線(xiàn)片定位。如果要確定椎間盤(pán)有無(wú)病變，可用注射器向椎間盤(pán)中心部位注入靜脈用生理鹽水，如容量超過(guò)0.5ml，則證明椎間盤(pán)有病變。切開(kāi)軟組織前，應(yīng)先做穿刺;否則，若不慎，會(huì)損傷靜脈，則出血很多，修補(bǔ)困難。從椎體的左側(cè)分離軟組織，尋找椎體側(cè)前方腰橫動(dòng)脈，分離結(jié)扎或貫穿縫合之。注意切不可用電灼，因?yàn)檫@些血管直接來(lái)自腹主動(dòng)脈，電灼時(shí)如損傷腹主動(dòng)脈，可引起致命的大出血。再切開(kāi)前縱韌帶，小心做骨膜下剝離，將骨膜連同腹主動(dòng)脈及下腔靜脈一齊拉向右側(cè)，將椎體與椎間隙完全顯露出來(lái)。

椎節(jié)鑿骨：在椎間盤(pán)上、下軟骨附著處的上、下椎體上用骨刀鑿開(kāi)，兩側(cè)亦鑿斷。鑿入約5cm，將該部分椎間盤(pán)連同上、下軟骨板及薄層椎體骨松質(zhì)一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎間盤(pán)組織，直至見(jiàn)到后縱韌帶。切勿穿透或損傷后縱韌帶。此手術(shù)在退變性腰椎不穩(wěn)手術(shù)中，常在腰5和骶1之間進(jìn)行。

植入骨塊：從髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，顯露髂骨翼，做兩側(cè)骨膜下剝離。然后，取有雙層皮質(zhì)的全厚髂骨塊，使髂骨翼的上緣即其嵴對(duì)向前方，雙層骨皮質(zhì)對(duì)向兩側(cè)，高度略高于椎間盤(pán)的高度。將植骨塊緊密地錘入椎間隙內(nèi)。若為腰椎椎體間植骨，錘緊后應(yīng)使骨塊前緣略低于椎體前緣平面。若在腰5骶1平面手術(shù)，則將手術(shù)臺(tái)尾端降低。先在植骨塊前中部擰一螺釘與骨面垂直。螺釘長(zhǎng)度以透過(guò)植骨塊及腰5椎體為度。將骨塊嵌入該間隙，然后用特制螺絲旋鑿將螺釘擰緊。搖平手術(shù)臺(tái)，以利擠緊植骨塊，將植骨塊多余部分咬圓。左側(cè)切口對(duì)腰3～4及腰4～5間隙的融合術(shù)效果較好，而且也比較安全。

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