其他皮膚病醫(yī)院國營
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術前4周入院,少進有渣飲食,每日口服液體石蠟60ml,灌腸1~2次。
術前2周開始口服琥珀酰磺胺噻唑等藥。如合并結腸炎,反復腹瀉時,可用生理鹽水反復灌腸沖洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。
如經過適當結腸準備,積糞情況仍無好轉,應即考慮先行橫結腸造瘺。造瘺后通常再隔3~6周進行乙狀結腸直腸段根治切除。
靜脈輸液,糾正水、電解質平衡失調;少量、多次輸血,改善營養(yǎng)不良、貧血,加強手術耐受性。
對泌尿系統(tǒng)作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有則及時治療。
術前48小時可插入一支肛管,并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水,忌用清水,因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環(huán)系統(tǒng)后,會發(fā)生水中毒,導致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸,每次每公斤體重也不應超過100ml。經以上術前準備,結腸內應無積糞,腹部呈舟狀,便可進行手術。
手術日下胃管。
備血、配血400ml。
有條件時,準備作冰凍切片檢查。
體位、顯露 同結腸直腸切除肛門外吻合主。顯露巨大腸袢后,提出至切口外,檢查病變結腸,決定切除腸袢的范圍。剪開直腸兩旁的后腹膜和直腸前壁腹膜反折,注意保護腹膜后直腸兩旁的輸尿管。
分離直腸周圍 分離直腸后間隙到尾骨尖,兩側不需分離[圖1⑴]。分離時注意勿損傷骶中動、靜脈及其分支,如有滲血,可在該間隙填塞鹽水紗布壓迫止血。繼而分離直腸前間隙,一般分離至腹膜反折平面稍下即可。整個分離步驟較結腸直腸切除肛門外吻合術簡便,多能為患兒耐受,而且分布到膀胱和生殖器的神經也可不被損傷。
切斷直腸上段 在直腸腹膜返折略上方夾兩把支氣管鉗,于兩鉗間切斷直腸,近端直腸用干紗布包纏,以免污染傷口[圖1⑵]。
縫閉遠段直腸殘端 用1號絲線8形縫合遠段直腸殘端,外層加漿肌層連續(xù)或間斷縫合[圖1⑶]。
分離結腸系膜 將降結腸外側腹膜剪開,分離至脾曲。再分離乙狀結腸系膜,切斷、結扎乙狀結腸2級血管,保留結腸左動脈及其分支,以保證近段腸管的血運。使分離后的降結腸能向下拉至恥骨聯(lián)合以下2cm即可。
切除巨結腸腸袢 切除巨大的乙狀結腸腸袢,雙層縫合遠端。近段結腸的切端用荷包縫合暫時縫閉或4號絲線連續(xù)縫合關閉。斷端系膜側和系膜對側各縫一白、黑牽引線作為標記,以便識別,避免拉出時扭轉[圖1⑷⑸]。
注意上述步驟的關鍵:直腸應切斷在較高平面,這樣使遠端縫閉方便;但擴大的結腸則應盡量切除。因神經節(jié)細胞的缺失病變??衫奂敖Y腸至一定高度。增厚的腸壁上常有粘膜潰瘍不易愈合,且將巨大的結腸拖出會有困難,在會陰部縫合也難能滿意;因此,多數(shù)病例的結腸必須分離至脾曲,包括切斷結腸左靜脈,在拖出結腸時才不致于緊張。
切開肛管白線的后半側,拉出結腸 術者此時可轉至會陰部。用手指擴張肛門括約肌,在肛門兩側各作一牽引線,拉開肛門兩側皮膚,用小鉤拉開肛門下方的皮膚,用尖刃刀在肛管后側白線上作一半環(huán)形切開[圖1⑹]。然后,將肛管與外括約肌分開,向后上方分離直達直腸后間隙。將近段結腸放入拖出器之內,借拖出器后側白線切口把近段結腸拉出體外[圖1⑺⑻]。
吻合結腸、直腸 先拆除近端結腸的暫時縫線,把近段結腸的后壁與肛門后側周圍的皮膚作間斷縫合[圖1⑼]。再選擇兩把彈性好、彎度大的全齒長彎止血鉗,半圓形鉗夾直腸后壁和結腸前壁[圖1⑽⑾],然后將兩把止血鉗靠攏,用粗絲線綁扎固定。
引流 在骶前窩放1條香煙引流,從肛門后另作小切口引出體外。待1周后兩鉗間的結腸直腸壁壞死,兩把止血鉗自行脫落后,結腸與直腸即可連通[圖1⑿]。
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