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術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等,明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。
檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等,了解上尿路功能,有無腎積水、結石和腫瘤。
如行輸尿管乙狀結腸吻合術,術前應了解肛門括約肌功能狀況,必要時可做鋇灌腸檢查,除外結腸腫瘤。
術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。
術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱,直至回流液清晰。將導尿管留置。
備血1000~1500ml。
體位 頭低仰臥位,用海綿墊將骶尾部墊高。
切口、顯露 下腹正中切口,分離膀胱前間隙及膀胱兩側,推開腹膜反折部,顯露膀胱前壁直達前列腺[圖1⑴]。
探查腹腔 切開前腹膜,探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移,如肝臟無轉移,可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大,應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查,明確有無轉移;有轉移者,不宜手術。其次,探查膀胱局部病灶,如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連,不應作為不能切除的依據(jù)。
切斷輸尿管 在盆腔邊緣切開后腹膜,分離輸尿管,將輸尿管在盆腔邊緣之下4~5cm處切斷,遠端結扎加縫扎,留待與膀胱一并切除(因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤,故切除不宜過短)。近端內插入輸尿管導管,將尿引流出手術區(qū),減少腹腔污染。早期切斷輸尿管,可避免膀胱存尿后膨脹,影響操作[圖1⑵⑶]。
分離膀胱 繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離,當腹膜與膀胱壁粘連,疑有局部浸潤時,應在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜,使粘連部腹膜保留在膀胱壁上,留待一并切除。然后,從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離,分別切斷和結扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離,直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺,直至前列腺頂部[圖1⑷⑸]。分離前列腺和直腸之間的denovillier筋膜時,注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷,結扎其間的陰莖背深靜脈[圖1⑹]。
切斷尿道 將尿道內導尿管拔出,尿道用長鉗鉗夾后切斷,將近端向上翻起,遠端用0號鉻制腸線縫扎[圖1⑺]。
局部清除 將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結扎[圖1⑻]。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(髂血管附近、股神經(jīng)之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結)一并取除。檢查如有出血,大多來自陰部靜脈叢,可用紗布墊放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血,于輸尿管乙狀結腸吻合術或回腸膀胱術后取出,一般出血多能停止,因此不必留置紗布塞條[圖1⑼];如仍不止,可留置紗布塞條。
輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術(方法見腸膀胱擴大術)。
引流、縫合 在膀胱窩置3~4根香煙引流,切口逐層縫合[圖1⑽]。
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