其他皮膚病醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級示
控制感染,糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。應(yīng)給予足量的維生素類藥物,合理應(yīng)用抗生素,輸液、輸血,改善全身情況。
注意檢查有無黃疸、肝功改變及凝血功能減低情況。應(yīng)給保肝類藥物,大劑量維生素k和適量的凝血藥物。
(一)先天性膽總管囊腫切除術(shù)
長期臨床實踐證明,膽總管囊腫引流術(shù)效果不佳。除有較高的逆行感染率和結(jié)石形成外,囊腫惡變率為2%,總病殘率高達60%,再手術(shù)率40%。因此,囊腫切除術(shù)日益受到重視。其優(yōu)點有:①完全切除病灶,消除膽汁滯留、感染和結(jié)石形成的來源。②顯然可以防止病灶的惡性變。③明顯減低病殘率和再手術(shù)率。
體位 仰臥位,右側(cè)墊高。
切口 右上經(jīng)腹直肌切口,或右上正中旁切口或右肋緣下切口。
探查 明確膽道擴張的范圍。若囊腫太大,界限不清,可先將囊內(nèi)膽汁抽吸一部分后再行探查。當明確肝外膽管屬囊狀擴張型,與周圍粘連不重時,可行囊腫切除膽道重建術(shù)。
顯露囊腫 首先將結(jié)腸肝曲分離,顯露十二指腸降部。切開降部外側(cè)后腹膜,顯露囊腫下端。在胰十二指腸上緣平行切開肝十二指腸韌帶的腹膜,顯露出囊腫下端漏斗部,分離與周圍的粘連,于漏斗部結(jié)扎后切斷膽總管下端。遠側(cè)殘端用1號絲線間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉。牽引囊腫下端,仔細解剖分離與在其左側(cè)的肝動脈及門靜脈的粘連。繼續(xù)分離囊腫后壁達膽囊管水平,靠近膽囊頸部結(jié)扎并切斷膽囊動脈,從膽囊床上切下膽囊。繼續(xù)向肝門解剖,直達左、右肝管匯合部[圖1⑴]。
如果囊腫炎性粘連嚴重,左側(cè)壁和后壁與胰腺、門脈及肝動脈緊密粘連,可采用囊內(nèi)切除法,保留囊腫后壁及左側(cè)壁的外層,以策安全。即先在囊腫前壁縫牽引線,在擬切線上注射含腎上腺素的生理鹽水達囊壁粘膜下,使之減少出血并易于分離。然后橫行切開囊壁前側(cè)部分,保留后壁及左側(cè)壁以避免損傷重要血管等結(jié)構(gòu)[圖1⑵]。
roux-y空腸袢的制備 根據(jù)空腸系膜血管弓的分布,選擇距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸及其系膜。用1-0號絲線連續(xù)縫合,關(guān)閉遠段空腸的近端。在橫結(jié)腸系膜的右側(cè)無血管區(qū)剪一孔,將遠段空腸通過該孔送入肝門處。在左、右肝管匯合部以下1~2cm處切斷肝總管[圖1⑶]。
膽管腸道吻合及腸道重建 roux-y式重建膽管與腸道的連續(xù) 首先行空腸肝總管吻合。在距縫閉端3~4cm的腸系膜對側(cè)緣切開空腸。切口較肝總管口徑略大些,以免吻合后狹窄。用1-0號絲線間斷縫合后壁全層后,再縫合前壁全層,完成空腸膽管吻合。最后在距空腸膽管吻合口以下約50cm處行近段空腸斷端與遠段空腸端側(cè)吻合,以完成y式消化道重建[圖1⑷]。
間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù) 本術(shù)式的優(yōu)點是既可避免逆流性膽管炎,又可保持正常的十二指腸內(nèi)膽、胰消化功能,還能降低因roux-y式吻合后的潰瘍病發(fā)生率。空腸膽管吻合的手術(shù)操作同roux-y術(shù)式。在膽腸吻合口以下20~30cm處切斷空腸,保留該腸段系膜血供。腸段的長度,兒童通常約20cm,成人約30cm即可。在十二指腸第二部近第三部外側(cè)壁切開,用1-0號絲線間斷縫合空腸和十二指腸全層腸壁,并作漿肌層縫合加固。最后把離斷間置空腸袢以后留下的近、遠段空腸行端端吻合,以恢復腸道的通暢[圖1⑸]。
(二)先天性膽總管囊腫十二指腸吻合術(shù)
體位 仰臥位,右側(cè)墊高。
切口 右上經(jīng)腹直肌切口。
顯露膽囊 進入腹腔后,將肝臟拉向上方,即可見圓球狀擴大的膽總管,其下方即為十二指腸球部,穿刺可得深綠色的膽汁,應(yīng)盡量將膽汁抽盡;或切一小口,將膽汁吸出,便于吻合[圖2⑴]。
囊腫十二指腸吻合 在囊樣擴張的膽總管最低位及十二指腸第一部欲行吻合處,將二者作漿肌層連續(xù)褥狀縫合,并以縫線牽引[圖2⑵]。平行于縫線切開囊腫及十二指腸壁,二者切口大小不應(yīng)小于5cm[圖2⑶]。用細絲線作鎖邊或間斷全層縫合吻合口后壁內(nèi)層[圖2⑷]。吻合口前壁內(nèi)層用全層褥式內(nèi)翻縫合法縫合[圖2⑸]。吻合口前壁外層以漿肌層間斷內(nèi)翻縫合法縫合[圖2⑹]。
縫合 吻合畢,檢查吻合口應(yīng)可容二指以上通過。在網(wǎng)膜孔處放香煙引流一條,經(jīng)切口外側(cè)另戳小口引出體外,逐層縫合腹壁。
(三)先天性膽總管囊腫空腸吻合術(shù)(y形吻合)
按上述步驟顯露膽總管囊腫及十二指腸第一部。
在十二指腸懸韌帶下15cm處切斷空腸及其系膜。將空腸遠側(cè)端自橫結(jié)腸后上提,與囊腫底部接近,并與之吻合。吻合口不小于4~5cm。
再將空腸近側(cè)端與遠側(cè)空腸袢做端側(cè)吻合。兩個吻合口至少相距30cm[圖3]。
縫閉橫結(jié)腸系膜及空腸系膜孔隙。
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