近視眼并發(fā)癥

　　近視眼的危害性主要在于并發(fā)癥，除遠(yuǎn)視力等視功能普遍低下以及特有的體征(豹紋狀眼底及視盤弧形斑等)外，近視眼的并發(fā)癥多種多樣。通常隨屈光度的加深及年齡增長(zhǎng)而逐漸增多與加重，從而導(dǎo)致更多視覺功能的不斷受損。而且由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性、黃斑病變及視網(wǎng)膜脫離等的損害，時(shí)可致盲。引起并發(fā)癥的病理學(xué)基礎(chǔ)主要為眼軸延長(zhǎng)、血液循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良及特異性的組織變性等。常見并發(fā)癥包括：①由于眼結(jié)構(gòu)異常、營(yíng)養(yǎng)障礙引起的玻璃體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜變性;②由于眼軸延長(zhǎng)、鞏膜伸長(zhǎng)、生物力學(xué)異常所致的黃斑變性萎縮及后極部葡萄腫;③由于視力低下、屈光參差及調(diào)節(jié)輻輳功能失調(diào)所致的弱視及斜視等。多種多樣的病理表現(xiàn)既可看作是近視眼的并發(fā)癥，亦可歸屬為變性近視眼的本身征象，其中有著復(fù)雜的因果關(guān)系。

　 　1.玻璃體病變

近視眼有著特征性的玻璃體變化。由于眼軸延長(zhǎng)，玻璃體腔增大，促使玻璃體發(fā)生進(jìn)行性變性，從而相繼發(fā)生液化、混濁及后脫離等。膠狀玻璃體液化，正常網(wǎng)架結(jié)構(gòu)破壞，留下空虛的光學(xué)間隙。原有薄紗樣的纖維支架組織已不完整，時(shí)有點(diǎn)狀、條狀、塊狀或膜狀混濁漂浮物。眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些游離物飄動(dòng)更為明顯，因而眼前似有蚊蠅飛動(dòng)的現(xiàn)象。隨著眼軸的不斷伸長(zhǎng)，玻璃體與視網(wǎng)膜之間可出現(xiàn)一些空隙?？障稙榱馨鸵禾畛?，從而形成玻璃體后脫離。后脫離在檢眼鏡下呈魚嘴狀，圓形或橢圓形。裂隙燈下切面呈帶狀，其后為透明液體。玻璃體脫離加上已變性和收縮的玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，而易引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

　　2.白內(nèi)障

由于近視眼的眼內(nèi)血液循環(huán)障礙及組織變性等異常，晶狀體亦可受累，主要表現(xiàn)為晶狀體混濁?；鞚峥蔀楹髽O型，亦可呈核性。色棕黃，病程進(jìn)展較慢。核性混濁者，因晶狀體屈光力增加，可使近視程度一時(shí)性加深。晶狀體手術(shù)時(shí)及手術(shù)后的合并癥，近視眼較無近視眼者為多。除白內(nèi)障外，近視眼亦有可能引發(fā)晶狀體脫位。

　　3.青光眼

在近視患者中，開角型青光眼患病率為正常人的6～8倍。正常眼壓性青光眼及可疑青光眼的比例也明顯高于其他人群。而在開角型青光眼患者中，近視眼占46.9%。通常多見于40歲以下及眼軸超過26.5mm者?；颊呖奢^早出現(xiàn)盲點(diǎn)，生理盲點(diǎn)亦較正常眼為大。眼壓多為輕度升高，平均5.02kPa(37.74mmHg)。房水流暢系數(shù)(C值)較低，壓暢比(Po/C)較高，房水流量較低，角膜曲率較大，鞏膜硬度系數(shù)(E值)偏低，前房較深。視盤邊界模糊，色澤對(duì)比不明顯，凹陷多不典型，但杯盤比多高于正常人，血管屈膝及移位現(xiàn)象不明顯。皮質(zhì)類固醇誘發(fā)試驗(yàn)的陽性率較高。有些變性近視眼伴有高眼壓時(shí)，視盤邊緣陡峭程度變大，且多先于視野改變及視盤凹陷擴(kuò)大之前出現(xiàn)。由于病程緩慢，青光眼的征象多不明顯。早期的異常多為近視眼的表現(xiàn)所混淆或掩蓋(如常把青光眼視盤凹陷看作為近視眼的可能表現(xiàn)等)，故變性近視眼伴發(fā)的青光眼常被漏診，尤當(dāng)常規(guī)采用壓陷式(Schi?tz眼壓計(jì))方法測(cè)定的眼壓，多因近視眼的眼球壁變薄而偏低。因此近視眼測(cè)定眼壓可采用壓平眼壓計(jì)。若用Schi?tz眼壓計(jì)，則應(yīng)有鞏膜硬度(E值)及矯正眼壓(P0)記錄。對(duì)于度數(shù)較高的近視眼，若出現(xiàn)難以解釋的視力下降及屈光度短期內(nèi)迅速加深情況，即應(yīng)注意有無青光眼的可能。青光眼的存在可使近視眼的病理過程加快加重，從而引發(fā)更多的器質(zhì)性與功能性的損害。變性近視眼與青光眼相互影響，可終致惡性循環(huán)：眼壓升高，促使眼軸延長(zhǎng);而由于眼軸延長(zhǎng)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜更趨變薄，微循環(huán)及血供均進(jìn)一步受到影響，從而視功能更易受到高眼壓的損害。眼壓作用應(yīng)理解為既包括升高的眼壓作用，亦包括眼壓雖屬正常，但承受眼壓的組織薄弱、抗力低下，同樣能引發(fā)病理改變。決定青光眼與決定近視眼的基因之間相互影響的新近研究表明，兩者間可能存在有遺傳學(xué)上的更多聯(lián)系。

　　4.黃斑病變

　　(1)黃斑出血：

近視眼常見黃斑出血，發(fā)生率可達(dá)4.5%。好發(fā)年齡段為：20～30歲及>60歲。屈光度多>-8D。出血日久或反復(fù)出血者，可引起增殖性變化及色素病變，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響視功能，多表現(xiàn)有視力明顯下降、中心暗點(diǎn)及變視癥等。出血不在中心凹時(shí)，視力雖可輕微降低，但時(shí)有相對(duì)暗點(diǎn)。中心凹出血者視力多明顯下降，出血吸收后視力可緩慢回升，但難恢復(fù)原狀，多留有變形視及比較暗點(diǎn)等異常。黃斑出血通?？煞謨尚停孩賳渭冃渣S斑出血。多見，在患者中約占62%，發(fā)病年齡較輕。出血范圍可達(dá)0.25～1PD大小。中心凹處可有1個(gè)或幾個(gè)出血斑。多居色素上皮層下，出血多時(shí)可達(dá)視網(wǎng)膜深層。血來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，為眼球向后極伸長(zhǎng)對(duì)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管過度牽引所致。通常吸收需時(shí)2～3個(gè)月，不留痕跡。少數(shù)可因色素上皮萎縮而留下點(diǎn)狀或線狀缺損。反復(fù)出血者可引發(fā)漆裂紋樣病變。出血亦提示近視眼可能正在發(fā)展。②血管新生型黃斑出血。約占患者的32%。出血范圍約為1/2～2/3視盤大小，伴有黃白色滲出斑及灰白色結(jié)構(gòu)。熒光血管造影初期可呈點(diǎn)狀及網(wǎng)狀病灶，后期滲漏不斷擴(kuò)大。來自脈絡(luò)膜的新生血管侵入Bruch膜，在視網(wǎng)膜深層可形成新生血管網(wǎng)，血漿滲漏可引起增殖反應(yīng)，3～6個(gè)月后瘢痕化(出血吸收后留下纖維型瘢痕灶)。此過程可能與老年性黃斑盤狀變性的發(fā)生機(jī)制相同，但近視眼還伴有眼軸延長(zhǎng)、Bruch膜及色素上皮層損傷。

　　黃斑出血可看作是Fuchs斑的病變之一，即Fuchs斑是因出血所致，與漆裂紋樣病變之間可能存在有因果關(guān)系。漆裂紋樣病變可導(dǎo)致黃斑出血，出血吸收后漆裂紋可增寬，且數(shù)量增多。有稱黃斑出血者的97%可有漆裂紋病變(有些是當(dāng)出血吸收后方被發(fā)現(xiàn))，黃斑色素性異常的早期亦可能曾有出血。

　　(2)黃斑變性：

近視眼并發(fā)黃斑變性多見于60歲以后。由于營(yíng)養(yǎng)黃斑的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層消失，或因黃斑區(qū)發(fā)生脈絡(luò)膜血管閉塞，引起黃斑區(qū)神經(jīng)上皮細(xì)胞的萎縮而終致變性(包括囊樣變性及盤狀變性等)?？蓡为?dú)發(fā)生，亦可看作為整個(gè)近視性脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜病變的一部分。

　　(3)黃斑裂孔：

黃斑區(qū)因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)障礙等病理改變，加上視網(wǎng)膜前膜牽引，在原有變性或瘢痕及視網(wǎng)膜-玻璃體粘連的基礎(chǔ)上，發(fā)生裂孔，并由此引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。女性及老年人較多，一般近視均>-8D，尤見于已有后葡萄腫者。

　　5.視網(wǎng)膜脫落

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment)是近視眼常見的并發(fā)癥，發(fā)生率8～10倍于其他人群。原發(fā)性或孔源性視網(wǎng)膜脫離者中，近視眼所占比例可高達(dá)70%以上。多見于中、高度近視眼(-5D～-8D)。多發(fā)年齡為21～30歲及51～60歲。引起視網(wǎng)膜脫離的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜裂孔的形成。由于變性的玻璃體與有退行性變或囊樣變性的視網(wǎng)膜粘連，在玻璃體長(zhǎng)期不斷牽引下，包括外力作用下，一些部位的變性視網(wǎng)膜被拉出裂孔或撕裂。液化的玻璃體可從此裂口處流入視網(wǎng)膜下，從而使視網(wǎng)膜隆起而脫離。視網(wǎng)膜變性多發(fā)生于赤道部及周邊部，故裂孔亦多見于相應(yīng)部位，尤為顳上象限(囊樣變性即多見于此)。裂孔以馬蹄形(其上可有玻璃體蓋)為主，但亦有呈圓形或橢圓形。早期由于變性玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜牽引，可引起一些刺激征象，如閃光感等，繼之多發(fā)生視野缺損及中心視力下降。

　　6.后鞏膜葡萄腫

變性近視眼由于眼球自赤道部向后過度延伸，后極部鞏膜明顯變薄，發(fā)生局限性擴(kuò)張，在眼內(nèi)壓的作用下，鞏膜膨出而形成大小不等的后鞏膜葡萄腫(posterior scleral staphyloma)。其發(fā)生與屈光度的高低及眼軸的長(zhǎng)短明顯相關(guān)。Curtin報(bào)道在眼軸長(zhǎng)為26.5～27.4mm者中，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率占4%。而在軸長(zhǎng)為33.5～36.6mm者中，可高達(dá)71.4%。按不同形態(tài)可將葡萄腫分為10型，包括復(fù)合型5種及原發(fā)型5種。如后極Ⅰ型、黃斑區(qū)Ⅱ型、視盤周Ⅲ型、視盤鼻側(cè)Ⅳ型及視盤下方Ⅴ型等。眼底檢查可見后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜大范圍變薄、萎縮，邊界不規(guī)則，多居視盤與黃斑之間，或局限于黃斑區(qū)。透光性強(qiáng)，血管清晰，色素游離，有者可同時(shí)伴有出血，或出現(xiàn)黃斑裂孔。視盤的位置亦有顯著改變。后突的葡萄腫等于延長(zhǎng)了眼軸，其底部比邊緣部視網(wǎng)膜的屈光度要大，即近視較深。由此，亦可據(jù)以診斷后葡萄腫。亦有個(gè)別葡萄腫發(fā)生于視盤周圍。葡萄腫可使視功能更顯障礙，預(yù)后更差，1/3的患者矯正視力<0.1，致盲率較高。

　　7.弱視

由于近視眼的近視力一般正常，故發(fā)生弱視者較少，但>6D的近視眼卻與遠(yuǎn)視眼有相同發(fā)病的機(jī)會(huì)。發(fā)生弱視可能的條件主要有單眼近視、近視性屈光參差、明顯斜視及早年開始的高度近視眼。

　　8.斜視

近視眼由于調(diào)節(jié)與集合功能異常及相互關(guān)系失調(diào)，常伴有隱性外斜或顯性外斜，可見于各種程度的近視眼。進(jìn)行性發(fā)展，并多逐漸由隱性外斜變?yōu)轱@性外斜。好發(fā)于面型寬、眶距大及雙眼屈光不等者。多種視功能，包括近視力、矯正遠(yuǎn)視力、集合及雙眼同視功能早期多可正常。但隨著外斜的發(fā)展，視功能亦漸現(xiàn)障礙。如集合功能受到影響，?？梢l(fā)視疲勞，特別是近眼工作者。而當(dāng)斜角過大時(shí)，可誘發(fā)廢用性弱視及立體視覺功能喪失。有些近視眼由于眼肌平衡功能失調(diào)等原因，也有可能引發(fā)內(nèi)斜視。早產(chǎn)兒高度近視眼，時(shí)有伴隨內(nèi)斜視者。在近視性內(nèi)斜視中另有兩種特殊類型：一種見于青年人，逐漸發(fā)生，視近與視遠(yuǎn)時(shí)的內(nèi)斜視的表現(xiàn)不同，基本上屬于共同性。另一種的近視程度較深(-15D～-20D)，多逐漸發(fā)展與不斷加重。被動(dòng)牽引試驗(yàn)各方向均見受限，最終可出現(xiàn)固定性內(nèi)斜視。