急進(jìn)性腎小球腎炎疾病病因
一、發(fā)病原因
本病有多種病因。一般將有腎外表現(xiàn)者或明確原發(fā)病者稱為繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎，如繼發(fā)于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，偶有繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜毛細(xì)血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發(fā)性急進(jìn)性腎炎，這類疾病是此處描述的重點(diǎn)。原發(fā)性急進(jìn)性腎炎約半數(shù)以上患者有上呼吸道前驅(qū)感染史，其中少數(shù)呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學(xué)證據(jù)，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關(guān)系，尚待進(jìn)一步觀察。此外，少數(shù)急進(jìn)性腎炎患者有結(jié)核桿菌抗原致敏史(結(jié)核感染史)，在應(yīng)用利福平治療過程中發(fā)生本病。個(gè)別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。
二、發(fā)病機(jī)制
急進(jìn)性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機(jī)制各不相同。
1.抗腎小球基底膜(GBM)抗體的沉積(Ⅰ型)
約30%以上的RPGN患者GBM有線性免疫球蛋白沉積，主要成分為IgG，偶為IgA，常伴C3。有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積，并伴電鏡下電子致密物沉積。循環(huán)抗GBM抗體陽性。
動物實(shí)驗(yàn)研究證明，注射抗GBM成分的抗體，可引起實(shí)驗(yàn)動物腎小球(GBM)上IgG呈線條狀沉積，并導(dǎo)致嚴(yán)重的病理過程，快速發(fā)生RPGN。本病的抗原是GBM成分，GBM抗原與腎小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗體同樣可引起腎間質(zhì)損傷和肺出血(Goodpasture綜合征)。
2.腎小球免疫復(fù)合物的沉積(Ⅱ型)
本病患者約30%血清免疫復(fù)合物可呈陽性，免疫檢查可見腎小球毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)顆粒樣免疫球蛋白沉積，其主要成分為IgG、IgM，偶有IgA和C3。本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環(huán)免疫物和(或)原位免疫復(fù)合物有關(guān)。
3.中性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞胞質(zhì)自家抗體(Ⅲ型)
本型患者的腎小球毛細(xì)血襻缺乏免疫沉積，但有明顯的局灶節(jié)段性壞死和多形核白細(xì)胞滲出，血管炎相關(guān)性腎炎患者，血清檢查常見抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。ANCA可以識別中性粒細(xì)胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒細(xì)胞激活，后者可釋放溶酶體酶、彈性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞酶活性增加，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，故ANCA的改變與病情活動密切相關(guān)。
綜上所述，本病是一組由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制引起的包括多種疾病的綜合征。新月體形成的基本機(jī)制與腎小球基底膜穿破有關(guān)，抗GBM抗體和免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)及多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，造成GBM損傷。血中蛋白成分(纖維蛋白原和纖維蛋白等)及血管中的單核巨噬細(xì)胞大量逸出至腎囊，后者為組成新月體的細(xì)胞成分之一，且對纖維蛋白沉積起著關(guān)鍵作用。新月體細(xì)胞于1～2天開始表達(dá)膠基因。同時(shí)間質(zhì)的成纖維細(xì)胞通過斷裂的腎囊進(jìn)入，分泌膠原蛋白形成纖維化。
