巨乳頭性結膜炎疾病病因
一、發(fā)病原因
多與配戴親水性接觸鏡、青光眼濾泡、暴露的角膜縫線、義眼、鞏膜扣帶突出和帶狀角膜病變有關。終止戴鏡和經(jīng)過藥物治療后可以痊愈。
二、發(fā)病機制
1.機械和沉積理論
一般認為GPC是伴隨配戴接觸鏡和眼部假體而發(fā)生的一種疾病。最近發(fā)現(xiàn)暴露的角膜縫線和其他突出物(如突出的鞏膜扣帶)也可引起GPC的發(fā)生。在上述情況下，瞬目的頻率可能超過了正常的頻率(每天大約2萬次)。因此，有人認為異物伴隨瞬目動作機械性創(chuàng)傷了上瞼結膜。
接觸鏡表面的沉積物也可造成眼瞼的創(chuàng)傷。Fowler等發(fā)現(xiàn)由GPC患者配戴接觸鏡的沉積物超過接觸鏡表面積的90%，而無癥狀患者僅為5%。特別是軟性接觸鏡，可以集聚甚至專業(yè)技術人員也不能清潔的沉積物。這些沉積物包括：黏液、細胞碎屑和細菌等。使用去除蛋白制劑清潔鏡片后，患者的癥狀可以消失并長達2個月。使用酶制劑(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加對鏡片的耐受性。另外鏡片材料的透氣性也可以影響GPC的發(fā)生率。
最近其他研究結果提示瞼板腺炎和瞼板腺功能低下與GPC也存在著一定的關聯(lián)性。一種可能性是瞼板腺功能障礙及其所造成的淚膜不穩(wěn)定和眼干燥共同促使了鏡片對結膜造成的機械性外傷。有證據(jù)表明，GPC患者淚液的乳鐵蛋白濃度下降。這種下降可能促使了大量的細菌及其產(chǎn)物在鏡片的沉積，同時也促進了感染的發(fā)生，特別是葡萄球菌的感染。
2.Ⅰ型超敏反應
Ⅰ型超敏反應在GPC的發(fā)病過程中可能起著一定的作用。有人發(fā)現(xiàn)在特應性和GPC之間存在著密切的關聯(lián)性。
和其他形式的變應性結膜炎一樣，已證實在GPC患者的上皮層存在有肥大細胞。在組織學上所觀察到大部分肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)。Henriquez等發(fā)現(xiàn)GPC患者結膜中30%的肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)，而在VKC則有80%。淚液中游離IgE水平的升高也提示發(fā)生了Ⅰ型超敏反應，因為肥大細胞脫顆粒是由IgE的交聯(lián)所觸發(fā)的。與之相一致的現(xiàn)象是細胞浸潤的類型。浸潤的細胞有嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和嗜中性粒細胞。這些細胞是受肥大細胞釋放的炎癥介質以及后來釋放的炎癥性細胞因子所吸引。由肥大細胞所釋放的血管活性物質和化學物質包括：組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒細胞和嗜中性粒細胞趨化因子等。
3.遲發(fā)型超敏反應
Metz等發(fā)現(xiàn)在GPC和VKC結膜中存在有顯著的CD4 T淋巴細胞浸潤，且這些細胞具有記憶T細胞(CD45RO )的特征。HLA-DR陽性提示這些細胞處于活化狀態(tài)。巨噬細胞數(shù)量的增加也提示局部存在抗原遞呈過程。
4.其他細胞的作用
在GPC患者結膜的基質層，嗜酸性粒細胞的數(shù)量增加。堿性淚液蛋白黏附于接觸鏡。在GPC和VKC患者的結膜活檢標本中可以觀察到嗜酸性粒細胞主要堿性蛋白(major basic protein，MBP)的沉積，但僅在特異性患者的接觸鏡中檢測到MBP。
在GPC患者的活檢標本中可以觀察到許多嗜中性粒細胞。GPC淚液中中性粒細胞趨化因子(neutrophil chemotactic factor，NCF)的濃度是正常淚液的15倍。這些NCF可能是由損傷的結膜上皮細胞所分泌。NCF的出現(xiàn)提示了創(chuàng)傷與GPC之間的關系。接觸鏡配戴者但未發(fā)生GPC的患者，其淚液的NCF濃度僅是正常水平的3倍。上述現(xiàn)象提示單純的物理創(chuàng)傷在GPC發(fā)病過程的早期起著一定的作用。結膜的杯狀細胞和非杯狀上皮細胞可以產(chǎn)生GPC特征性的黏厚絲狀分泌物。
5.結膜的免疫組織化學
對取自未經(jīng)治療、嚴重期GPC患者的瞼結膜和球結膜所進行的免疫組織化學研究顯示，在病變組織內(nèi)存在多種炎性細胞浸潤，主要包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、巨噬細胞和CD4 T細胞。其數(shù)量增高提示發(fā)生了Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應。而在相應的VKC患者，其浸潤細胞模式與GPC相似，但嗜中性粒細胞浸潤較重，而CD4 T細胞數(shù)量較少。
6.黏附分子
和其他形式的變應性結膜炎一樣，血管內(nèi)皮細胞黏附分子對于GPC發(fā)病過程中組織的細胞浸潤可能起著重要的作用。許多細胞因子(IL-1、IL-4、TNF-α;和IFN-γ;)可以誘導血管內(nèi)皮細胞表達免疫球蛋白樣分子細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)、E-選擇素以及其他，或上調其ICAM-1的基礎表達。這些分子可以俘獲在血管流動過程中攜帶相應配體的循環(huán)性白細胞，然后協(xié)助穿過細胞壁發(fā)生外滲。在GPC患者中，ICAM-1和E-選擇素表達升高。而在GPC瞼板組織中僅有少量的血管表達VCAM-1。
7.免疫球蛋白
在猴眼建立GPC模型，發(fā)現(xiàn)淚液中IgA、IgM和IgE升高。在結膜基質中發(fā)現(xiàn)有漿細胞、淋巴細胞和肥大細胞。對正常人所進行的研究表明，配戴硬性接觸鏡者淚液的免疫球蛋白水平高于配戴軟性接觸鏡者。其原因可能與配戴硬性接觸鏡者角膜敏感性的下降程度較重有關。有關GPC患者淚液的變化，各家報道尚不一致。
8.均衡理論
非特應性患者單純的角膜沉積物或隆起的過濾泡都可以引起嚴重局灶性GPC。上述例證提示在接觸鏡、眼假體或縫線上并不存在某一特異性的抗原，而是單純的機械性損傷。機械性刺激后肥大細胞脫顆粒的顯著征象是發(fā)生風團反應。數(shù)種不同的機制都可伴有肥大細胞脫顆粒發(fā)生，包括反向神經(jīng)刺激。人類皮膚的肥大細胞針對P物質、VIP、生長抑素、嗎啡和補體過敏毒素C3a和C5a刺激，以及膜IgE的交聯(lián)都可以發(fā)生脫顆粒。肥大細胞可以產(chǎn)生和儲存IL-4。IL-4可以誘導T輔助細胞，特別是Th2型細胞，因此，間接導致了促使發(fā)生變應性反應的細胞因子的產(chǎn)生，包括IL-4和IL-5。
與VKC相比，GPC有較輕程度的嗜酸性粒細胞浸潤，這可能與T輔助細胞的類型以及特應性表型有關。嗜酸性粒細胞需要接受產(chǎn)生IL-5的Th2型CD4 T細胞的影響。在非特應性個體，Th1和Th2型細胞之間產(chǎn)生某種相互抑制作用。但在特應性個體，則存在Th2型細胞的正反饋，從而導致某種細胞因子產(chǎn)生模式的放大，以活化和吸引嗜酸性粒細胞為特征。在非特應性個體，肥大細胞的脫顆?？赡苁峭煌返牡谝徊?。對接觸鏡或眼假體配戴者的長期機械性刺激將導致慢性肥大細胞脫顆粒。如果肥大細胞仍處于炎癥過程的第一步，那么細胞浸潤及其臨床特征將非常近似花粉癥性變應性結膜炎。一旦T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞參與，其特征將類似于VKC。
9.其他理論
對GPC患者，逆向刺激無髓鞘神經(jīng)纖維將導致肥大細胞脫顆粒。因此，造成了較大面積的炎癥受累區(qū)。這可以解釋縫線造成GPC的機制。色甘酸鈉可以阻斷由辣椒素觸發(fā)的初級傳入末梢的放射性刺激。P物質可以引起小鼠肥大細胞脫顆粒，從而導致繼發(fā)性粒細胞浸潤、組織水腫和血管滲透性增加。
