中間葡萄膜炎鑒別診斷

　一、鑒別：

　　 1.中間葡萄膜炎的鑒別診斷包括兩方面的內(nèi)容：

一是在引起中間葡萄膜炎的諸多病因和全身性疾病中進行鑒別，特別是要確定是否為感染因素所致，因此類原因所致者需抗感染治療;另一則是與非中間葡萄膜炎的一些疾病進行鑒別。由于中間葡萄膜炎可以引起眼前段至眼底的病變，所以對出現(xiàn)不同體征的患者應(yīng)考慮到與不同的疾病相鑒別。下面將重點討論幾種疾病的鑒別診斷。

　　2.多發(fā)性硬化伴發(fā)的葡萄膜炎：

多發(fā)性硬化是一種進展性的復(fù)發(fā)和緩解交替存在的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，可引起視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜血管炎、血管周圍炎、慢性前葡萄膜炎和中間葡萄膜炎等多種類型。這些患者的中間葡萄膜炎發(fā)生率為3.3%～26.9%。此種眼部炎癥本身沒有特異性，所以僅根據(jù)眼部炎癥難以確診為多發(fā)性硬化。雖然葡萄膜炎偶爾可出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)病變之前，但在多數(shù)患者，神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)于葡萄膜炎之前?；颊叱霈F(xiàn)或以往曾有眩暈、共濟失調(diào)、視力減退、感覺障礙、虛弱、括約肌功能失調(diào)等都提示多發(fā)性硬化存在的可能性，對這些患者應(yīng)請神經(jīng)科醫(yī)生檢查和進行磁共振檢查，以明確診斷。

　　3.類肉瘤病性葡萄膜炎：

類肉瘤病是一種病因尚不完全清楚的多系統(tǒng)的慢性肉芽腫性疾病，在眼部主要引起葡萄膜炎。類肉瘤病在黑人中常見，在我國相當(dāng)少見。此病多引起前葡萄膜炎，也可引起后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。葡萄膜炎往往發(fā)生于全身病變之后，全身病變特別是皮膚病變(結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹和肉芽腫結(jié)節(jié))、肺門淋巴結(jié)病、表淺淋巴結(jié)腫大等對診斷有很大幫助，特別是血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平升高等對診斷有重要價值。

　　3.Lyme病伴發(fā)的葡萄膜炎：

Lyme病是由蜱傳播的疏螺旋體病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)的炎癥性病變。患者通常處在森林地區(qū)，有蜱咬傷病史，表現(xiàn)為游走性紅斑、游走性關(guān)節(jié)炎，可伴有腦神經(jīng)麻痹和周圍神經(jīng)病變、慢性腦膜炎、心肌炎、心包炎、心律失常等全身病變，在眼部通常引起肉芽腫性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、中間葡萄膜炎、彌漫性脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)炎、滲出性視網(wǎng)膜脫離等。上述全身病變強烈提示伯氏疏螺旋體感染。血清學(xué)檢查特別是利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)發(fā)現(xiàn)特異性抗體有助于診斷，但由于抗體的產(chǎn)生需要一定時間，所以在疾病早期不一定能查到特異性抗體。早期抗生素的應(yīng)用也可影響抗體的產(chǎn)生，造成假陰性結(jié)果。此種檢查還可產(chǎn)生假陽性結(jié)果。除上述方法外，間接免疫熒光測定、免疫印跡技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)測定特異性的DNA等技術(shù)均有助于此病的診斷。

　　4.梅毒性葡萄膜炎：

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身性疾病，在眼部主要表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等，單眼或雙眼受累。此病往往有典型的皮膚病變，如原發(fā)性下疳、繼發(fā)性梅毒斑丘疹或丘疹鱗屑、后期梅毒結(jié)節(jié)或梅毒瘤等，非梅毒螺旋體抗原血清試驗(如性病研究實驗室試驗、快速血漿反應(yīng)素試驗)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(如熒光螺旋體抗體吸收試驗、梅毒螺旋體凝血試驗、梅毒螺旋體熒光素標(biāo)記抗體雙染色試驗)等檢查對診斷有重要的價值，但在判定結(jié)果時應(yīng)注意假陽性或假陰性結(jié)果。

　　5.嗜人T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型所致的葡萄膜炎：

嗜人T淋巴細(xì)胞病毒(human T-lymphotropic virus HTLV)有3型，其中Ⅰ型與成人T細(xì)胞白血病有關(guān)，所以稱為人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型。此種病毒可引起肉芽腫性前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。此種病毒引起的葡萄膜炎多見于日本地區(qū)，在我國目前尚未見到此方面的報道。此種中間葡萄膜炎雖然典型地表現(xiàn)為玻璃體雪球狀混濁、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜血管炎，但一般不出現(xiàn)雪堤樣改變。血清特異性抗體的出現(xiàn)對診斷有重要幫助。

　　6.貓抓傷病：

貓抓傷病是由巴爾通體屬引起的一種疾病，眼部可出現(xiàn)結(jié)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎和中間葡萄膜炎，淋巴結(jié)、血液中檢測到此種病原體，血清中出現(xiàn)對巴爾通體屬的特異性抗體可以確定診斷。

　　7.Behcet病性葡萄膜炎：

Behcet病可引起中間葡萄膜炎，但它更多的是引起急性非肉芽腫性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎，并且其所致的中間葡萄膜炎很少單獨表現(xiàn)為此種類型，往往合并有明顯的視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜血管炎和眼前段反應(yīng)。此外，患者往往伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。根據(jù)這些表現(xiàn)一般不難做出正確診斷。

　　8.Fuchs綜合征：

Fuchs綜合征可引起中間葡萄膜炎，出現(xiàn)玻璃體雪球狀混濁、周邊部視網(wǎng)膜血管炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，但這些患者往往有典型的眼前段病變，如出現(xiàn)彌漫分布或角膜中央?yún)^(qū)分布的星形KP、虹膜脫色素、Koeppe結(jié)節(jié)、并發(fā)性白內(nèi)障等表現(xiàn)。但這些患者一般無黃斑囊樣水腫、后極部視網(wǎng)膜血管炎和血管周圍炎等病變，所以診斷一般并不困難。

　　9.眼內(nèi)淋巴瘤所致的偽裝綜合征：

眼內(nèi)淋巴瘤可以引起前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎和脈絡(luò)膜炎，多見于老年人，但也可以發(fā)生于少年兒童。此種疾病可引起嚴(yán)重的眼前段炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)前房積膿，玻璃體內(nèi)出現(xiàn)較大的細(xì)胞團塊，脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜的浸潤，但更多見的是非特異性反應(yīng)。此種炎癥反應(yīng)對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥治療不敏感。一些患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變、淋巴結(jié)腫大等，腦脊液檢查、腦部磁共振檢查和玻璃體活組織檢查等對診斷有重要幫助。