胰腺囊腺瘤和囊腺癌檢查

　1.血清腫瘤標(biāo)記物

囊腺癌患者血清CAl9-9可能明顯升高，手術(shù)切除后下降，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，可再度升高，CAl9-9可作為囊腺癌術(shù)后檢測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。囊腺瘤患者，血CEA、CAl9-9基本正常。

　　2.囊液分析

術(shù)前或術(shù)中抽吸囊液做酶學(xué)、癌標(biāo)和細(xì)胞學(xué)檢查有鑒別診斷價(jià)值。獲取囊液的途徑有B超引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺、術(shù)中穿刺抽吸、ERCP時(shí)經(jīng)十二指腸穿刺抽吸和腹腔鏡檢查并穿刺抽吸。

　　(1)細(xì)胞學(xué)檢查：

該方法對(duì)診斷黏液性腫瘤價(jià)值較大，若囊液涂片觀察到含有糖原的黏液或黏液細(xì)胞，即診斷黏液性囊性腫瘤。診斷黏液性囊腺瘤的敏感性54%～87%，黏液性囊腺癌50%～75%。發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞即確診，由于腫瘤僅可能局部惡變，沒有陽性發(fā)現(xiàn)不能排除囊腺癌。約60%的漿液性囊腺瘤和有退行性變的囊性腫瘤囊液可能無脫落的上皮細(xì)胞，因此，當(dāng)囊液呈炎性表現(xiàn)而無上皮細(xì)胞時(shí)并不能鑒別假性囊腫和囊性腫瘤。

　　(2)淀粉酶：

假性囊腫淀粉酶均升高，囊性腫瘤一般不與主胰管相通，囊液淀粉酶不升高，有一定鑒別意義。但是，當(dāng)腫瘤的囊腔與胰管相通時(shí)，囊液淀粉酶可升高。Lewandrowski等報(bào)道的囊液淀粉酶，假性囊腫為543～36610U/L，囊性腫瘤為44～34400 U/L，其中43%淀粉酶水平與假性囊腫有重疊，只有當(dāng)?shù)矸勖负艿蜁r(shí)才可能提示囊性腫瘤。故根據(jù)囊液淀粉酶鑒別假性囊腫與囊性腫瘤并不可靠。

　　(3)糖類抗原：

囊液中的腫瘤標(biāo)記物不同于血清中的腫瘤標(biāo)記，其特點(diǎn)是特異性明顯增高。多糖類抗原，如CEA、CAl5.3-CA72-4-CAl25在20世紀(jì)80年代中期研究較多。Pinto等報(bào)道的囊液CEA水平，黏液性囊腺瘤為22ng/ml，黏液性囊腺癌為141ng/ml，明顯高于假性囊腫3.2 ng/ml和漿液性囊腺瘤8.2 ng/ml;Lewandrowski認(rèn)為，當(dāng)CEA>26ng/ml時(shí)，即提示為黏液性腫瘤，但不能鑒別良惡性。這并不重要，因?yàn)轲ひ盒阅蚁倭龊湍蚁侔┚枨谐?。CAl5.3-CA72-4鑒別黏液性囊腺癌的價(jià)值優(yōu)于CEA，CAl5.3>70U/L，診斷囊腺癌的特異性可達(dá)100%，CA72-4>70U/L，囊腺癌即能與囊腺瘤和假性囊腫相鑒別，CA72-4>150U/L時(shí)，診斷囊腺癌的特異性和敏感性可達(dá)100%。

　　(4)相對(duì)黏稠度(RV)：

Lewandrowski采用定量黏度計(jì)(Ostwald黏度計(jì))測(cè)定囊液的RV，與正常血漿RV(1.4～1.8)比較，結(jié)果表明，當(dāng)RV>1.63時(shí)，診斷黏液性囊腫的敏感性為89%，特異性為100%;如果RV<1.63，強(qiáng)烈提示非黏液性囊腫。此法最大優(yōu)點(diǎn)是測(cè)定迅速，適合術(shù)中使用。

　　3.胰液K-ras基因突變分析

半定量PCR方法檢測(cè)胰液的K-ras基因突變，43%的囊性腫瘤陽性。

　　4.腹平片

此類疾病10%～18%有細(xì)小的鈣化。腹部X線平片掃描常發(fā)現(xiàn)腫瘤壁有鈣化，估計(jì)約10%的胰腺漿液性囊腫的病人X線片上有腫瘤鈣化。漿液性囊腺瘤較黏液性囊腺瘤的鈣化率高。漿液性囊腺瘤常表現(xiàn)為位于中心的、線狀或弓狀的鈣化，其中10%位于中央星狀瘢痕中的鈣化常呈現(xiàn)出日光放射狀圖案，一旦出現(xiàn)這種特征性表現(xiàn)，基本可以確診。黏液性囊腺瘤多表現(xiàn)為周邊鈣化。

　　5.超聲

對(duì)于顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、分隔情況及贅生物時(shí)優(yōu)于CT。

　　(1)漿液性囊腺瘤：

在聲像圖上常顯示囊腫和實(shí)質(zhì)混合，當(dāng)腫瘤由大量的極小囊腫(<2mm)構(gòu)成時(shí)，仍呈均質(zhì)實(shí)性表現(xiàn);如囊腫較大(5～20mm)，則表現(xiàn)多房性，每個(gè)房緊密相連呈蜂巢樣結(jié)構(gòu)。Fugazzola等認(rèn)為，如超聲或CT上表現(xiàn)為蜂巢樣圖案時(shí)可以確診為漿液性囊腺瘤;中心強(qiáng)回聲伴聲影，則提示有鈣化。

　　(2)黏液性囊腺瘤和囊腺癌：

可表現(xiàn)為單房或多房，但多房者每個(gè)房的直徑相對(duì)較大，常有后壁增強(qiáng)效應(yīng)。房?jī)?nèi)有時(shí)可見粗大不規(guī)則的乳頭狀贅生物由囊壁突入囊內(nèi)。

　　6.CT

在顯示胰腺囊腫的鈣化位置、囊壁厚度及血液循環(huán)方面優(yōu)于超聲。平掃CT上根據(jù)腫瘤結(jié)締組織含量，其密度介于水和肌肉之間，但漿液性囊腺瘤常顯示為均質(zhì)性低密度團(tuán)塊，CT值10～16Hu，可呈分葉狀，有時(shí)可見鈣化點(diǎn)及星芒狀的鈣化。由于漿液性囊腺瘤內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此，增強(qiáng)掃描后?？梢姷侥[物呈彌漫均質(zhì)性或局部相對(duì)增強(qiáng)，邊界清楚以及顯示出蜂巢樣或放射相互交織的間隔。Warshaw發(fā)現(xiàn)僅有50%的漿液性囊腺瘤在CT上表現(xiàn)為多發(fā)的小囊腫，而星芒狀的鈣化僅占11%的病人。黏液性囊腺瘤CT平掃常顯示較大的單房厚壁囊腫，其密度接近于水，界限清楚。囊內(nèi)有時(shí)可見直線狀或弧形的薄的分隔，亦可以多囊的形式出現(xiàn)，并可見由囊壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)的低密度贅生物。在較大的囊壁上可見沿囊壁生長(zhǎng)的子囊。增強(qiáng)掃描尤其是動(dòng)態(tài)大劑量造影時(shí)，可見囊壁、贅生物及囊內(nèi)間隔均有所增強(qiáng)。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤，但有腫瘤的浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　7.MRI

漿液性囊腺瘤在MRI上均顯示出環(huán)繞腫物的結(jié)節(jié)狀邊界，特別是在T2加權(quán)像上。這種現(xiàn)象可能是由于T2加權(quán)像正常胰腺和囊內(nèi)液體之間有較大的反差(液體的T2弛豫時(shí)間長(zhǎng)于正常胰腺)。瘤內(nèi)可見分隔。在T1加權(quán)像上腫瘤表現(xiàn)為均勻一致的低密度，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的橢圓形腫物，可見其內(nèi)部分隔;且清晰度高于CT。構(gòu)成腫瘤的各房之間密度在T1和T2加權(quán)像上均不相同，亦可見大的乳頭狀贅生物突入囊內(nèi)。造成各房之間密度不一的原因可能與囊內(nèi)出血，囊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量，腫瘤內(nèi)囊實(shí)性成分之間的比例等原因有關(guān)，雖非特異表現(xiàn)，但對(duì)鑒別有幫助。

　　8.血管造影

漿液性囊腺瘤有豐富的血管網(wǎng)，因此，造影片上可表現(xiàn)為由腹腔或腸系膜血管供給的粗大的滋養(yǎng)血管、引流靜脈、均質(zhì)的腫瘤染色及偶見的動(dòng)靜脈分流。黏液性囊腺瘤常表現(xiàn)為一個(gè)無血管區(qū)，周圍有血管包繞。這主要與此類腫瘤以囊性成分為主有關(guān)。有輕度的腫瘤染色以及囊壁或乳頭內(nèi)小的新生血管區(qū)。動(dòng)脈鞘的出現(xiàn)被認(rèn)為是惡性腫瘤的表現(xiàn)。無論是漿液性囊腺瘤還是黏液性囊腺瘤都可造成脾靜脈的移位、受壓和阻塞。