骨質軟化癥與佝僂病檢查

1.生化改變

　　(1)血鈣，磷：佝僂病和骨質軟化癥由于病因和程度不同及有無繼發(fā)甲旁亢，其血鈣，磷可有以下六種變化：

　　①血鈣降低，血磷正常或偏低，如輕度營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病等。

　?、谘}正?；蚱停酌黠@降低，如X連鎖低磷血癥，腎小管和腫瘤性骨軟化癥等。

　　③血鈣，磷均明顯減低，如維生素D依賴性佝僂?、裥秃蛧乐氐木S生素D缺乏性佝僂病伴繼發(fā)甲旁亢。

　　④血鈣減低，血磷正常，如特發(fā)性甲旁減和腎性骨病(尿毒癥性骨病)。

　　⑤血鈣正?；蛟龈?，血磷正常，如家族性堿性磷酸酶過少癥等。

　?、扪}，磷均正常，如中軸性骨質軟化癥和骨纖維不全癥等。

　　(2)尿鈣，磷：各種原因所致佝僂病和骨質軟化癥的尿鈣各不相同，但絕大多數(shù)佝僂病和骨質軟化癥均有一突出的特征，就是24h尿鈣明顯減少，一般在50mg左右，有的甚至不能測出，少數(shù)骨細胞和骨質紊亂類的骨軟化癥，尿鈣可正?；蛟龈?，尿磷變化多不一致，與磷攝入量和有無繼發(fā)甲旁亢有關。

　　(3)血堿性磷酸酶(AKP)和尿羥脯氨酸(HOP)：絕大多數(shù)佝僂病和骨質軟化癥，血AKP和24h尿HOP都輕，中度升高，并常與骨病變的嚴重程度相關，但在家族性堿性磷酸酶過少癥是降低的，在干骺端發(fā)育不良和中軸性骨軟化癥等是正常的。

　　2.激素測定

　　(1)甲狀旁腺激素：佝僂病和骨質軟化癥患者雖絕大多數(shù)均有代償性甲狀旁腺功能增加，但一般用放免法測PTH均在正常范圍內，少數(shù)患者伴明顯的繼發(fā)性甲旁亢時，可有PTH水平輕，中度升高，特發(fā)性甲狀旁腺低下時，PTH是降低的。

　　(2)維生素D測定：維生素D的檢查對于鑒別佝僂病和骨質軟化癥的病因和類型是非常重要的，主要是測定血漿25-(OH)D3(正常值：國外7～50ng/m1，北京協(xié)和醫(yī)院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：國外25～45pg/ml，北京協(xié)和醫(yī)院21～62.4pg/m1)，一般營養(yǎng)性維生素D缺乏時，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降，維生素D依賴性佝僂?、裥秃拖忍煨曰颢@得性腎1α-羥化酶活性降低所致佝僂病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平減低，而維生素D依賴性佝僂?、蛐?，1，25-(OH)2D3水平是增高的，各種佝僂病和骨質軟化癥實驗室檢查指標的變化(表2)。

　　3.X線的征象

　　(1)佝僂?。褐饕±砀淖儼l(fā)生在生長旺盛的區(qū)域，X線征象變化也主要在生長最快的干骺端，如股骨遠側，肱骨近端，脛骨和尺骨末端，早期變化是臨時鈣化帶模糊變薄，不規(guī)則乃至消失，干骺端先是膨大增寬，外形不規(guī)則呈毛刷狀，而后中心凹陷呈杯狀，骨骺線增寬可是正常兒童的5～10倍，骨骺出現(xiàn)遲緩，外形小，邊緣模糊，骨畸形可見膝內翻，膝外翻等，10歲以后膝部較腕部改變更明顯。

　　(2)骨軟化癥：輕度者僅顯示普遍性骨密度減低，進一步發(fā)展可出現(xiàn)骨皮質變薄，密度減低呈絨毛狀，腰椎呈雙凹變，典型者可出現(xiàn)Looser帶(Milkman假性骨折)，它是骨軟化癥的一個X線特征，表現(xiàn)為雙側對稱性寬約1～5mm的亮光帶，橫貫骨區(qū)或位于長骨凹面，不完全跨越骨長徑，與骨皮質成直角，多發(fā)生在股骨頸，肋骨，尺骨和脛骨下端，肩胛下，髂骨翼及恥骨和坐骨支，這種假骨折的產(chǎn)生，目前多數(shù)人認為是由于反復的微骨折后反復重建但不能鈣化形成的骨痂，部分也可能是由于動脈搏動或壓力的結果，嚴重者也可出現(xiàn)長骨彎曲，骨盆外口畸形或呈三角形。

　　無論佝僂病或骨軟化癥均可有不同程度的繼發(fā)甲旁亢，表現(xiàn)為花邊狀骨膜下骨吸收，恥骨聯(lián)合及骶髂關節(jié)間隙加寬，指骨骨膜下骨吸收和指骨叢吸收，出現(xiàn)假性杵狀指，成人骨質軟化癥還可見不典型的上囊狀透亮區(qū)，而典型的骨囊腫少見。

　　4.雙光子骨密度檢查

　　典型的佝僂病和骨質軟化癥不難診斷，而輕度的骨軟化癥早期診斷困難，雙光子骨密度檢查早期即可顯示骨礦物質含量的減少及丟失的程度，缺點是它不能區(qū)分礦物質丟失的原因是骨礦化不良，骨質疏松或骨吸收增強，但確可作為骨軟化治療后恢復的評定指標，比X線檢測更為準確。

　　5.骨計量學檢查

　　這是四環(huán)素雙標記后行體內骨活檢，然后用組織形態(tài)學方法定量檢測骨計量學參數(shù)的一種方法，是診斷佝僂病和骨質軟化癥的一個重要手段，特別是對于診斷不清而又高度懷疑的患者，可為診斷提供有說服力的形態(tài)學依據(jù)，佝僂病和骨質軟化癥的診斷依據(jù)有3點：

①類骨質寬度增加。

②礦化沉積速率(MAR)下降，礦化延遲時間(MTT)明顯延長。

③骨表面被類骨質覆蓋的百分比增加，正常人類骨質完全礦化平均需10～12天，類骨質寬度7～15μm，類骨質覆蓋骨小梁表面約12%，MAR為0.6～1.0μm/d，而骨軟化癥患者類骨質寬度和類骨質覆蓋百分比顯著增加，類骨質寬度超過20μm，覆蓋骨表面可增加到20%，前文提到的骨轉換率高的疾病(又稱非軟骨病性類骨質增多癥)雖也有類骨質增多，但它們類骨質寬度正常或減少，在低骨轉換率的骨質疏松，類骨質覆蓋百分比明顯減低，由于礦化不良，骨質軟化癥礦化前沿縮小和不規(guī)則，礦化成熟延遲，表現(xiàn)為四環(huán)素雙標記線增厚，分布彌散，距離縮小以致融合，由于骨軟化癥骨小梁表面的類骨質表面延長，類骨質增寬，品紅染料容易進入骨組織，骨小梁內可見到粉紅色的片狀染色，而在正常骨組織則很難見到。

　　用細胞計數(shù)的方法可了解到骨質軟化癥活躍的成骨細胞數(shù)量增多，細胞體大，呈立方狀和柱狀，提示這些細胞覆蓋的類骨質是新近合成的，由于活性維生素D缺乏，鈣吸收減少，導致新合成的類骨質遲遲不能被礦化，而Paget氏骨病的骨構筑和板層骨結構發(fā)生紊亂，某些方面與甲旁亢相近，局部破骨細胞生成過多，骨吸收增加。