弱視癥狀診斷

1.光覺

絕大多數(shù)患者通過黑暗玻璃片看視力表，視力都相應(yīng)地減退幾行，但有些弱視眼則不然，在弱視眼前放不放黑暗玻璃片都能看清同一行視力表，有時視力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光線下，弱視眼的視力改變不大。 von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將密度濾過片放在正常眼前可使視力減低3～4行，但在斜視性弱視眼前(遮蓋主眼)放同樣密度的濾過片，視力不受影響或僅輕微減低。在器質(zhì)性弱視(中心性視網(wǎng)膜疾患及青光眼等)眼前放同樣密度的濾過片，則視力高度減退。因此他們認(rèn)為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質(zhì)性病變所致的視力減退。后來學(xué)者們又發(fā)現(xiàn)有些沒有器質(zhì)性病變的可逆性弱視，像器質(zhì)性弱視一樣，在中性密度濾過片檢查下，視力也高度減退。這個原因一直不清楚直到Hess在低亮度照明下，檢查斜視性與屈光參差性弱視的對比敏感性功能(contrast sensitivity function，CSF)時，才發(fā)現(xiàn)這兩組病例的反應(yīng)不同。斜視性弱視的CSF在低度照明下升高到與正常眼相同，但屈光參差性弱視在低度照明下的CSF比正常眼低下，與器質(zhì)性病變相同。這些結(jié)果提示：中性密度濾過片檢查僅能鑒別斜視性與器質(zhì)性弱視而不能鑒別屈光參差性與器質(zhì)性弱視。

　　2.對比敏感度

對比敏感度(CSF)檢查是檢查形覺功能的方法之一。通過測定視器辨認(rèn)不同空間頻率的正弦條柵所需要的黑白反差來評定視功能的好壞。它不僅反映視器對細(xì)小目標(biāo)的分辨能力，也反映對粗大目標(biāo)的分辨能力，故能更全面地反映視功能，遠(yuǎn)較視力表視力檢查敏感。Rogers檢查了弱視患兒的CSF，發(fā)現(xiàn)弱視的視力與CSF之間有直線性關(guān)系。當(dāng)視力降低時，CSF也低下，曲線的高峰值向左移(向低空間頻率端)。經(jīng)遮蓋療法弱視眼視力已達(dá)20/20時，主眼與弱視眼的CSF仍有顯著性差異，原弱視眼的CSF比主眼仍然低下。斜視性和屈光參差性弱視都同樣有這種現(xiàn)象。Hess發(fā)現(xiàn)形覺剝奪性弱視的CSF與斜視性及屈光參差性者有顯著差異，前者對固定的和移動的視標(biāo)的敏感度極度低下，有些病例僅見檢查視野中有物體移動，但不能分辨具體的條柵。

　　斜視性弱視患者的CSF測定有兩種表現(xiàn)，第1組僅對高空間頻率低下，第2組則對高、低空間頻率都降低;后者的弱視程度比前者為重而且弱視發(fā)病年齡也較早。因此Hess建議將斜視性弱視進(jìn)一步分為高空間頻率異常型及全空間頻率異常型。這兩型在斜視類型、治療反應(yīng)及弱視復(fù)發(fā)各方面都沒有區(qū)別。

　　汪芳潤對正常人及弱視患者進(jìn)行了CSF測定，發(fā)現(xiàn)弱視眼的CSF曲線保持山形，但較正常眼為低，峰值左移，曲線由中空間頻率區(qū)開始下降，至高空間頻率區(qū)下降迅速。單側(cè)弱視眼的CSF，用自身主眼與弱視眼比較可以發(fā)現(xiàn)：①弱視眼的CSF曲線全頻段或在高、中頻段明顯降低;②曲線高頻端的截止頻率向左移;③曲線高峰頻率向左移1～2個檢查頻率。

　　3.擁擠現(xiàn)象

弱視眼的體征之一是對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別能力要高的多，這個現(xiàn)象叫擁擠現(xiàn)象。Hilton發(fā)現(xiàn)弱視患兒對單個字的視力可能正?；蚪咏＃挥杏门帕谐尚械淖煮w檢查，才能發(fā)現(xiàn)弱視。因此用單個字體的檢查結(jié)果不能反映弱視的真實情況。

　　約有1/3的發(fā)育性弱視在初起時沒有擁擠現(xiàn)象，但在治療期間忽然出現(xiàn)。各弱視眼對行字體與單個字體識別力的差異很大。行字體視力越低下則二者之間的差別也越大，有的很驚人。例如有些病例的行字體只能識別6/30而單個字體的識別力則為6/6，單個E字視力表為0.6者僅為行字體E字表的0.25左右。這是因為鄰近視標(biāo)之間的輪廓相互影響關(guān)系。

　　最初認(rèn)為擁擠現(xiàn)象僅見于弱視，是弱視患者所具有的特征。Tommila則持不同意見，認(rèn)為擁擠現(xiàn)象與視力水平有關(guān)，視力越差，擁擠現(xiàn)象越嚴(yán)重。因為由于其他眼病引起的視力高度減退也可有這現(xiàn)象。同時在人為的(用鏡片使視力模糊)病例也可引起本現(xiàn)象。

　　用Snellen視力表作為檢查弱視的程度和治療效果的依據(jù)是不完全恰當(dāng)?shù)模绕錇樯疃热跻?，因為Snellen視力表在0.1～0.3行處只有1～3個字，由于字?jǐn)?shù)少，容易記憶，也不易引起擁擠現(xiàn)象。為了克服這些不足，Tommila設(shè)計了一種新型視力表，每一行的字?jǐn)?shù)相等(圖2)。用Snellen視力表與新型表對84例弱視患兒進(jìn)行測驗和對比，發(fā)現(xiàn)僅在視力為0.05～0.1的患兒中，這兩種不同的E字表的檢查結(jié)果有明顯差異，最大的差別為5.8倍，單個E字表為0.6者僅為行列E字表的0.25左右。

　　發(fā)育性弱視患者應(yīng)有單個字體和行列字體兩種視力表檢查。弱視治療的目的是要使行字體視力變?yōu)檎！Ｐ凶煮w視力不正常者不能算作弱視治愈。治療一個時期后，如果單個字體的識別力變?yōu)檎６凶煮w視力仍不正常則預(yù)后不佳，獲得的視力多不能維持。二者之間的差別越大，預(yù)后越差，二者的差別逐漸縮小，則預(yù)后良好。

　　治療結(jié)束時，患者有無擁擠現(xiàn)象對于判斷預(yù)后有相當(dāng)價值。檢查擁擠現(xiàn)象有臨床意義，應(yīng)當(dāng)常規(guī)執(zhí)行。

　　4.注視性質(zhì)

弱視患者中有兩種不同注視性質(zhì)，即中心注視及旁中心注視?？捎猛渡溏R(projectoscope)檢查。遮蓋健眼，令患者用弱視眼直接注視投射鏡中的黑星，檢查者觀看投射鏡中的黑星是否正好位于患眼的黃斑中心凹上。用黃斑中心凹注視者稱中心注視，用中心凹周邊處視網(wǎng)膜注視則稱旁中心注視。

　　關(guān)于旁中心注視的分類法，各家主張不一。Malik用投射鏡將各家的分類法綜合成為一個極為詳細(xì)和全面的分類法。但這個分類法太繁瑣復(fù)雜，不切合臨床應(yīng)用。我們同意用投射鏡將注視性質(zhì)分為4型：

①中心注視——黃斑中心凹恰好在黑星中央，如果中心凹在黑星上輕微移動但不出黑星范圍，則為不穩(wěn)定中心注視;

②旁中心凹注視——中心凹在黑星外但在3°環(huán)內(nèi);

③黃斑注視——中心凹在3°環(huán)與5°環(huán)之間;

④周邊注視——中心凹在黃斑邊緣部與視盤之間，偶有在視盤鼻側(cè)者。這個分類法簡明易記，也符合臨床及科研應(yīng)用(圖3，4)。

　　旁中心注視可以是水平位也可以是垂直的，可以是穩(wěn)定的也可以是游走性的，離黃斑中心凹越遠(yuǎn)，游走性越大。游走性旁中心注視的預(yù)后比穩(wěn)定性旁中心注視者優(yōu)越。一般趨勢是注視點離中心凹越遠(yuǎn)，該弱視眼的視力越差。

　　沒有投射鏡者可用手電筒比較兩眼的Kappa角，估計弱視眼為中心注視抑或旁中心注視。如為中心注視，則角膜光反射必位于兩眼的相同位置，說明兩眼Kappa角的大小和“正”“負(fù)”完全相同。如為旁中心注視，則兩眼的Kappa角有顯著差異。用手電筒估計注視性質(zhì)，方法簡便易行，不用特殊器械，但結(jié)果并非絕對準(zhǔn)確，極輕度的旁中心注視不易察覺。

　　國外各家報道的旁中心注視的發(fā)生率極不一致(23%～82%)。

　　檢查注視性質(zhì)對估計預(yù)后及指導(dǎo)治療有重要臨床意義。如果患眼不能轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁晞t視力進(jìn)步的可能性很小。這并不意味著注視點轉(zhuǎn)為中心后視力就可以恢復(fù)正常和持久，但也不能否認(rèn)中心注視是獲得標(biāo)準(zhǔn)視力的基礎(chǔ)。

　　1.屈光檢查 在睫狀肌麻痹下進(jìn)行檢影驗光。

　　2.眼底檢查 極為重要。首先要除外引起視力低下的眼底疾患。如果眼底正常，患者又有病史或臨床所見(例如斜視)，則診斷發(fā)育性弱視很可能是正確的。