腦缺血性疾病一般治療
腦缺血性疾病西醫(yī)治療
一、治療
1.內(nèi)科處理
(1)血壓監(jiān)護：
平均血壓在140(或170/110)mmHg以下，可不用降壓藥。如果血壓偏低，可取頭低平臥位數(shù)天。如果平均血壓低于80(或100/60)mmHg?？刹捎镁徍偷纳龎核?，同時要查明原因并予以糾正。
(2)降顱壓及減輕腦水腫：
有顱內(nèi)壓增高征象者，視病情輕重給予適當?shù)?a >脫水藥，如20%甘露醇、10%甘油等。類固醇可用來防止或減輕腦水腫，避免或延緩腦梗死病人發(fā)生腦疝而死亡，故多被采用，以地塞米松效果為好，尤其對血壓偏低者更適用。低溫療法能降低腦代謝和耗氧量，但易發(fā)生其他合并癥，故需慎重地應用。
(3)低分子右旋糖酐：
它能使血漿容量增加，使循環(huán)血液黏稠度降低，使微循環(huán)中血球凝聚及血栓形成的傾向降低。也可用羥乙基淀粉(706代血漿)靜脈點滴。
(4)擴張血管：
血管擴張劑宜在病程第1～2周時使用，以免早期使用加重腦水腫。使用中如血壓下降或原有癥狀加重，應及時停藥。星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯用于擴張血管，似未見到明顯效果。吸入5%二氧化碳雖能使正常人腦血流量增加50%～70%，但對缺血性卒中患者并未見到好處，因為腦梗死區(qū)血管對二氧化碳的反應消失而不引起擴張，正常腦區(qū)的血管擴張使血液從梗死區(qū)流入正常腦區(qū)，梗死區(qū)缺血更加嚴重，即所謂“腦內(nèi)盜血現(xiàn)象”。
(5)抗凝治療：
對有血小板異常的病人可口服阿司匹林300mg，2～3次/d，術后應用600mg，2次/d;也可用雙嘧達莫(潘生丁)，或二者合用。阿司匹林應用于TIA病人可減少TIA發(fā)作及預防腦梗死的發(fā)生。纖維蛋白分解劑如鏈激酶和尿激酶曾被用以溶解腦血栓，但臨床上也未見到明顯效果，還有增加出血的危險。目前國外應用組織型纖溶酶原激活劑(TPA)溶解急性期血栓形成(發(fā)病9～12h以內(nèi))，取得了初步效果。
(6)高壓氧治療：
對一些局部腦血流量減少而發(fā)生卒中的病人，給高壓氧1～2h能使其神經(jīng)功能及腦電圖改善。
(7)其他：
對某些可予糾正的病因如血小板增多或聚集性增高、血脂異常等應給予及時檢查及處理。保持呼吸道通暢等一般療法，各種合并癥的及時發(fā)現(xiàn)與治療，也應充分重視。
尼莫地平在腦缺血或腦梗死的急性期使用，可明顯增加腦血流量，但不能減少梗死灶的大小。光量子療法治療腦缺血病人，是將病人靜脈血抽出進行紫外線照射和加氧處理后，回輸體內(nèi)，可使神經(jīng)功能障礙得到一定程度改善。
2.頸動脈血栓內(nèi)膜切除
(1)外科治療的機制：
研究表明，頸動脈管腔狹窄<70%時，腦血流(CBF)仍保持不變?？墒?，當狹窄≥70%，管腔橫切面減少90%，即引起顯著的CBF減少。由于腦有豐富的側(cè)支循環(huán)，如腦底動脈環(huán)、頸內(nèi)動脈與頸外動脈的交通支、軟腦膜動脈間的交通支等，即使腦動脈完全阻塞，可不引起任何神經(jīng)功能障礙。動脈管腔內(nèi)血栓形成或栓塞是錯綜復雜的過程，受下列多種因素相互作用：血液成分、血管壁內(nèi)膜、局部腦血流的特征如流速、漩渦等。頸動脈粥樣硬化引起管腔高度狹窄是上述諸因素所促成的血栓所致。因此頸動脈血栓內(nèi)膜切除能防治腦卒中，不僅由于增加CBF，而且消除了潛在的腦血栓和栓塞的根源。
(2)頸動脈狹窄常見的病因：
①動脈粥樣硬化：最常見，常表現(xiàn)為多發(fā)性，累及頸總動脈分叉、頸部頸內(nèi)動脈(ICA)、海綿竇內(nèi)ICA、基底動脈和大腦中動脈(MCA)等。在頸總動脈分叉的病變常同時累及頸總動脈(CCA)的遠心端和ICA的近心端，病變主要沿動脈后壁擴展，提示局部腦血流沖擊血管內(nèi)膜所致。
?、陬i動脈纖維肌肉發(fā)育不良：為一種非炎癥血管病，以引起頸動脈和腎動脈狹窄為其特征。好發(fā)于20～50歲白種女性。常同時累及雙側(cè)頸動脈、椎動脈，但CCA分叉常不受累(異于動脈粥樣硬化)。20%～40%病人伴顱內(nèi)動脈瘤。
?、垲i動脈內(nèi)膜剝離：有外傷和自發(fā)兩種。外傷者由于旋轉(zhuǎn)暴力使頸過伸，頸動脈撞擊于頸2橫突上。自發(fā)者常伴動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育異常。本病在血管造影上有下列典型表現(xiàn)：CCA分叉遠端頸部頸動脈呈鳥嘴狀狹窄或阻塞，可延伸達顱底，有時伴動脈瘤。
(3)手術適應證和禁忌證：
①適應證：
A.反復單側(cè)頸動脈系統(tǒng)一過性缺血性發(fā)作(TIA)，頸動脈狹窄≥70%。如雙側(cè)動脈均有狹窄，選擇前交通充盈側(cè)先手術。如頸動脈近端、遠端均有病灶，應選近端先手術。
B.如出現(xiàn)TIA，表現(xiàn)短暫單眼盲(黑矇)發(fā)作或輕型完全性腦卒中，CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強CT無血-腦脊液屏障破壞表現(xiàn)。盡管頸動脈狹窄程度未達到上述標準，也應手術。
C.單純椎基動脈系統(tǒng)TIA，手術指征不強。但如椎動脈3、4段狹窄嚴重，伴頸動脈系統(tǒng)側(cè)支供血者，也可手術。
D.無癥狀頸動脈狹窄者應根據(jù)狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT、或MRI腦梗死灶等決定手術與否。
E.輕型進行性腦卒中內(nèi)科治療無效者，并有CT表現(xiàn)。
?、诮勺C：
A.中-重型完全性腦卒中。
B.有嚴重冠心病或其他器質(zhì)性病變者。
C.頸動脈狹窄范圍超過下頜角，達到顱底。
D.頸動脈完全阻塞，并且血管造影顯示沒有側(cè)支逆流到達巖骨段ICA。
(4)手術時間選擇：
迄今仍有爭論。不論是短暫腦缺血發(fā)作(TIA)或完全性腦卒中，如不治療，腦缺血或梗死的再發(fā)率明顯增高。因此及時檢查和治療是必要的。一般認為，對無上述危險因素者，CT無腦水腫、出血跡象，在發(fā)病后均應及早手術，對急性頸動脈阻塞，如血管造影顯示側(cè)支循環(huán)血流可到達巖骨段ICA者，應急診手術。
3.顱內(nèi)外動脈吻合術
病人的選擇：
(1)手術適應證：
?、賂IA、輕型腦卒中、輕型完全性腦卒中經(jīng)內(nèi)科治療無效者。
?、谀X缺血病人經(jīng)全腦血管造影證實大腦中動脈狹窄或阻塞，側(cè)支循環(huán)不良;頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞不適合作頸動脈內(nèi)膜切除。
?、垡粋?cè)頸內(nèi)動脈狹窄，對側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞，欲做狹窄側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除者，應先作阻塞側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合術。
?、軈^(qū)域性腦血流測定有局部或偏側(cè)腦低灌注。
(2)手術禁忌證：
?、儆袊乐厝硇约膊。绶?、心、肝、腎及嚴重糖尿病者。
?、谥?重度完全腦卒中。
③腦血流測定有廣泛中-重度缺血。
④腦血流測定正常者。
⑤腦卒中急性期。
手術中應根據(jù)解剖的具體情況選擇血管合適部位進行吻合，另外，術中輕柔仔細地處理血管、熟練的顯微血管吻合技術以及選擇創(chuàng)傷小且得心應手的手術器械是手術成功的重要保證。
4.血管內(nèi)支架成形術
支架成形術的適應證較廣泛，從頸總動脈到頸內(nèi)動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄，都可用這種方法，包括動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良所致狹窄、動脈慢性炎癥、頸動脈內(nèi)膜切除術后再狹窄、PTA術中血管擴張不滿意、PTA術后動脈壁形成夾層或再狹窄。隨著技術的進步，顱內(nèi)腦血管狹窄也可為其適應證。
(1)禁忌證：
①顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形;
②顱內(nèi)狹窄比顱外狹窄重;
③急性期脈管炎。
(2)治療要點：
?、傩g前準備：所有病人于術前應行抗血小板聚集和抗凝治療1周。
②手術方法：
A.局部麻醉，手術途徑可經(jīng)股動脈，也可經(jīng)頸動脈或腋動脈。術中持續(xù)點滴肝素5000U，使凝血時間維持在200～250s。
B.造影和預擴張：以頸動脈為例。將8F導管鞘置入股動脈內(nèi)，5F導管插入頸總動脈內(nèi)造影，判斷頸動脈狹窄的部位和程度。造影后將導引管插到頸總動脈，接近狹窄部位，將球囊成形和阻塞導管插入到狹窄段遠端。用造影劑充盈使阻塞導管末端乳膠球囊擴張以阻斷血流，然后以成形球囊擴張狹窄部位，將成形球囊導管撤出，通過帶閥的導管接口將粥樣硬化斑碎屑抽出體外，部分則沖入頸外動脈。再使阻斷球囊回撤導管，完成造影和預擴張。再行造影以了解擴張情況。
C.支架置入：根據(jù)不同動脈及其狹窄程度選擇適當導管。在頸總動脈選擇支架直徑為8mm，分叉部位為6～7mm，頸內(nèi)動脈為5mm，長度一般為4cm，也可根據(jù)實際測量來選擇。支架置入時應在導引管的引導下從股動脈鞘推進，盡可能準確地放在狹窄部位。放置時囑病人盡量安靜臥位不動，要有好的骨性標志作參考，支架遠端一定要完全打開，支架放置后行造影觀察效果。
(3)注意事項：
①動脈阻斷耐受：多數(shù)病人對動脈阻斷耐受性強，不能耐受者見于多發(fā)性狹窄。
?、谛g后治療量肝素維持到第2天，皮下注射肝素1個月，華法林治療2～3個月。
?、坌g后股動脈鞘保留到第2天，行造影后拔除。
5.椎動脈減壓術
椎動脈狹窄除了動脈硬化這個最常見的原因外，頸椎關節(jié)病的骨質(zhì)增生也是原因之一。正常兩側(cè)椎動脈變異很大，可能一側(cè)發(fā)育不良而主要依靠另一側(cè)供血，此時若發(fā)育不良一側(cè)受壓則不出現(xiàn)癥狀;但如果后交通動脈發(fā)育好，能充分供應椎、基底動脈的側(cè)支血流，即使兩側(cè)椎動脈都受壓也可以不出現(xiàn)癥狀。
頸椎關節(jié)病壓迫椎動脈造成的椎、基底動脈缺血癥狀在轉(zhuǎn)頭向后看、向上看、起床或改變身體姿勢時出現(xiàn)。主要有頭痛、視力障礙、四肢麻木、出冷汗、眩暈、惡心、嘔吐等，偶有耳鳴及聽力喪失或眩暈。骨質(zhì)增生壓迫頸神經(jīng)根則有頸及肩部疼痛，少數(shù)有腦神經(jīng)障礙，小腦體征，偶有半身運動及感覺障礙。X光平片可見頸椎關節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔顯著狹窄。血管造影檢查除照常規(guī)的正、側(cè)位片外，還可使頭后仰或向一側(cè)過度轉(zhuǎn)動再拍片。向同側(cè)轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓增加，可造成近全梗阻。椎動脈受壓部位多在頸5～6、頸4～5、頸5～7，多為一側(cè)椎動脈受壓，也可雙側(cè)都受壓。
有臨床癥狀，造影顯示一側(cè)或雙側(cè)椎動脈受壓狹窄，均為手術指征。只有椎動脈向外移位而無狹窄的不必做手術。
6.大面積腦梗死去骨瓣減壓術
大面積腦梗死占缺血性腦血管病的較少部分，死亡率和致殘率較高。臨床上根據(jù)梗死部位可分為大腦和小腦梗死。大腦大面積梗死多由大腦中動脈(MCA)閉塞所致，占缺血性卒中的10%～15%。引起大面積腦梗死的常見原因主要有：頸內(nèi)動脈(ICA)剝離、動脈硬化性ICA閉塞、心源性疾病。小腦大面積腦梗死占卒中病人的1.5%。國外研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞為43%，動脈粥樣硬化為35%，其他原因占22%。大面積腦梗死一旦形成，多表現(xiàn)為病情進行性加重，部分病人內(nèi)科治療有效，但仍有部分病人常規(guī)內(nèi)科治療無效，需行去骨瓣減壓術。這種手術已在臨床運用較久，近年報道有增多趨勢。
(1)大面積大腦梗死：
手術時機和適應證：常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，已形成一套較完善的治療方案，也是治療大面積腦梗死的最基本和必要的手段。
對一部分大面積腦梗死的病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療后，病情仍進行性加重，若不進行減壓手術，病人極有可能死亡。因此許多學者將此時進行的減壓性手術稱為“救命”性手術，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補充。去骨瓣減壓術最早被用于解除當時無法定位的腦部腫瘤引起的顱內(nèi)壓升高，1935年Greco曾對1例大面積腦梗死的病人施行去骨瓣減壓術，以后曾有多位學者作過報道。這種治療有四種目的：
①保存生命;
②阻止梗死擴大;
③防止系統(tǒng)并發(fā)癥;
④有利于康復。
目前認可的手術適應證：
?、俨∪私?jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期。
?、贑T見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5mm，基底池受壓。
?、埏B內(nèi)壓(ICP)≥30mmHg。
?、苣挲g≤70歲。
?、菖懦到y(tǒng)疾病。
決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握。許多作者認為一旦有手術適應證，盡早手術可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復。Reike認為進行手術最晚不能超過的時間是：瞳孔已有改變，并對脫水等治療無反應。當瞳孔已散大固定后即不宜手術，并認為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術提供指導作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術效果必差。Koadziolka認為在出現(xiàn)第一個腦干體征時，即一側(cè)瞳孔擴大，對光反應消失時宜盡快進行開顱減壓術。而Dalashaw則認為若神經(jīng)功能進行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征時即可行手術治療。另外對主側(cè)半球大面積腦梗死，認為最好不行此手術，因為即使病人術后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應根據(jù)病人的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù) CT 檢查和 ICP 監(jiān)測進行綜合分析，決定最適合的手術時機。
(2)大面積小腦梗死：
手術適應證及時機：小腦梗死后由于腦水腫而出現(xiàn)逐漸加重的占位效應。表現(xiàn)為腦干受壓移位、四腦室移位變形，伴有阻塞性腦積水。臨床表現(xiàn)除小腦癥狀外，還有腦干損害和ICP升高癥狀。由于大面積小腦梗死死亡率極高，及時進行減壓性手術的觀點已在許多學者中形成共識，并認為手術是惟一有效的措施。
早在1956年Fairburn和Lindgren等首先報道枕下減壓術治療大面積小腦梗死。Heros認為手術目的不是針對腦梗死本身，而是針對因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水。因此對小腦梗死病人應密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，定期復查頭顱CT和MRI。另外決定是否進行手術治療尚需對腦干原發(fā)和繼發(fā)性損害進行鑒別，若發(fā)病一開始就有腦干體征，表明為原發(fā)性腦干梗死，如早期結(jié)合腦血管造影和MR檢查則診斷更易明確。原發(fā)性腦干梗死不宜手術，繼發(fā)性腦干受壓則是手術指征。同時患者的年齡和全身情況也是選擇手術應該考慮的因素。
目前對手術時機的選擇仍有爭議，多數(shù)作者認為一旦病人出現(xiàn)神志改變即可手術。Chen等認為內(nèi)科治療無效、病情加重、再拖延必然致死時則有手術指征。Heros曾根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)分為三期：早期為小腦癥狀;中期為腦干受壓癥狀，但病人神志清楚;晚期病人昏迷，去皮質(zhì)強直，伴有呼吸循環(huán)功能異常。許多作者認為Heros的臨床分期對手術時機的選擇有指導作用，Hornig根據(jù)這一分期在其治療的36例病人中發(fā)現(xiàn)：中期病人雖可保守治療持續(xù)一段時間，但多數(shù)于24h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損害和進入昏迷狀態(tài)，一旦進入第三期則手術效果較差，因此他選擇治療的手術時間為第二期的早期，即使如此，他仍認為對進入第三期的病人，手術減壓仍是惟一有效的選擇。
二、預后
現(xiàn)代外科治療腦缺血利用半暗帶的神經(jīng)元耐受缺血的時間(治療窗)，采用各種方法恢復腦血流，挽救瀕死的神經(jīng)細胞。治療窗的大小取決于缺血時間和有效側(cè)支循環(huán)的建立。一般認為，人類的腦缺血治療窗為缺血發(fā)生后3～6h，如側(cè)支循環(huán)好，大腦中動脈阻斷8h恢復血流，預后仍好。
