急性粒細(xì)胞缺乏一般治療
一、治療
1.停止接觸有關(guān)藥物 從病史中盡可能找出引起粒細(xì)胞缺乏的藥物，并立即停止接觸。
2.感染的防治 患者應(yīng)進(jìn)入層流室進(jìn)行隔離，層流室的一切物品必須完全消毒。患者要進(jìn)無菌飲食，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入層流室必須作好消毒準(zhǔn)備。層流室每天要用紫外線及消毒液滅菌。患者每天用1∶2000氯己定(洗必泰)漱口及口服腸道不吸收的抗菌藥物以抑制內(nèi)源性細(xì)菌感染，如諾氟沙星0.2g，3次/d。如已發(fā)熱，常提示感染已經(jīng)發(fā)生，65%～70%為細(xì)菌感染，應(yīng)作血、尿、痰等需氧及厭氧細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。較常見的細(xì)菌為革蘭陰性菌如：大腸埃希桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌;革蘭陽性菌如：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬;偶爾也有厭氧菌感染。因此，在病因菌未找出之前，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陽性和陰性菌包括銅綠假單胞菌的抗生素，如第3代頭孢菌素與氨基糖苷類(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如無效可單用亞胺培南，也可與氨基糖苷類合用，兩者有協(xié)同作用。如有金黃色葡萄球菌感染，可用萬古霉素。其他廣譜抗菌藥物如喹諾酮類(氧氟沙星或環(huán)丙沙星)也可試用?？股氐膭┝恳舜螅蛊溲簼舛冗_(dá)到殺菌水平，這對粒細(xì)胞缺乏的患者尤為重要。經(jīng)試用抗生素治療3～4天后如病原菌已找到，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素;如未找到，而患者仍未退熱，應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，必須更換抗生素及考慮輸注粒細(xì)胞(如粒細(xì)胞未上升)。如仍無效，須檢查患者有無臟器及組織膿腫形成、藥物熱、病毒感染(肝炎、巨細(xì)胞病毒)、寄生蟲感染(瘧疾、卡氏肺囊蟲)等。在排除上述情況后，要考慮隱性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可經(jīng)驗(yàn)性的試用兩性霉素B或與氟康唑合用。兩性霉素B抗真菌譜廣，對念珠菌和曲霉菌均有效，但多有發(fā)熱反應(yīng)。新的脂質(zhì)體兩性霉素B及兩性霉素B的脂肪乳劑混合物將減少發(fā)熱反應(yīng)。患者退熱后仍應(yīng)繼續(xù)用藥幾天，直至粒細(xì)胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后為止。
3.造血生長因子 立即應(yīng)用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)，以5μg/(kg·d)皮下注射，直至中性粒細(xì)胞上升至0.5×109/L以上后停藥。
4.輸注粒細(xì)胞
(1)適應(yīng)證：粒細(xì)胞缺乏合并嚴(yán)重感染，用抗生素不能控制，以及用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)未能提升粒細(xì)胞至0.5×109/L時(shí)。由于輸注粒細(xì)胞副作用多，故須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
(2)血細(xì)胞分離器單采粒細(xì)胞(需用羥乙基淀粉)：仍是目前可考慮采用的方法，一次采集的粒細(xì)胞數(shù)可達(dá)1.5×1010以上。如患者尚未輸血或輸血小板，其體內(nèi)未產(chǎn)生同種抗體，則可選擇無關(guān)供體(遇到慢性粒細(xì)胞白血病慢性期病例，其粒細(xì)胞數(shù)仍高者也可選用);如患者已產(chǎn)生同種抗體，則供體宜為HLA相合或一個(gè)單倍體相同的家庭成員。有人研究以111In標(biāo)記粒細(xì)胞輸入無同種免疫抗體患者，粒細(xì)胞能游動(dòng)至炎癥部位;如患者已產(chǎn)生同種免疫抗體，輸入HLA不合的無關(guān)供體的粒細(xì)胞，則不能游動(dòng)至炎癥部位。如供體的粒細(xì)胞數(shù)較低，可對供體用rhG-CSF 5μg/(kg·d)皮下注射，待粒細(xì)胞升高后采集。
(3)輸粒細(xì)胞注意事項(xiàng)：
?、佥斍?a >靜脈注射地塞米松及肌內(nèi)注射異丙嗪。
②粒細(xì)胞懸液須經(jīng)1.5～2.0Gy照射，以防輸后發(fā)生移植物抗宿主疾病(GVHD)。粒細(xì)胞宜盡快輸入，因在室溫中放置24 h以上其功能就要損傷。
?、勖看屋斎肓＜?xì)胞數(shù)應(yīng)大于1010/m2，因正常成人每天產(chǎn)生并釋放至血液中的粒細(xì)胞數(shù)約為1011，在感染時(shí)會(huì)更多。由于粒細(xì)胞在血液中的半衰期為6～7h，故須每天輸1次，連續(xù)3～4天。
?、芰＜?xì)胞懸液中常有凝塊，輸時(shí)應(yīng)加濾過器。
?、葺斎胨俣炔灰诉^快，至少1h以上，同時(shí)密切觀察反應(yīng)，特別是呼吸困難、肺水腫、休克等，如發(fā)生應(yīng)立即停輸。
(4)副作用：
?、侔l(fā)熱反應(yīng)較常見，占16%～18%，與供體HLA抗原及粒細(xì)胞特異抗原對受體產(chǎn)生相應(yīng)抗體的反應(yīng)有關(guān)。
?、谟捎谕N抗體產(chǎn)生，不僅使輸入粒細(xì)胞無效，并影響輸血小板效果。
?、鄯谓櫦?a >呼吸衰竭是最嚴(yán)重反應(yīng)，X射線攝片可見兩肺浸潤陰影。其發(fā)生機(jī)制：A.由于粒細(xì)胞懸液中的血漿及羥乙基淀粉或右旋糖酐致液體負(fù)荷過量引起肺水腫;B.粒細(xì)胞在肺部炎癥部位集中;C.受體的白細(xì)胞凝集素使已集中于肺血管的粒細(xì)胞發(fā)生凝集。
④循環(huán)中的內(nèi)毒素與粒細(xì)胞相互作用引起休克。這種嚴(yán)重反應(yīng)較少見，曾有報(bào)道同時(shí)輸粒細(xì)胞與兩性霉素B而發(fā)生此反應(yīng)者，因此兩者輸入的間隔時(shí)間宜長一些。
?、萑绻w為CMV血清陽性，受體為CMV血清陰性，則輸后導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒(CMV)感染。
⑥如粒細(xì)胞懸液未經(jīng)照射滅活有免疫活性的T淋巴細(xì)胞，則輸后可引起GVHD。
⑦其他輸血反應(yīng)。
5.其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚有爭論，如果本病與免疫機(jī)制有關(guān)，則可考慮短期試用，如用藥后粒細(xì)胞上升可繼續(xù)用藥;如用藥后無效即停藥，以免感染加重。
二、預(yù)后
既往在無有效抗生素的年代，病死率可高達(dá)70%～90%，嚴(yán)重病例往往在發(fā)病后3～9天死亡。如患者有嗜睡、意識(shí)不清、極度衰竭、休克、黃疸、組織壞死、臟器重度炎癥或膿腫、外周血粒細(xì)胞幾乎完全缺乏、骨髓中性粒細(xì)胞增生重度減低者預(yù)后不佳。年老患者的病死率較年青者高。目前由于采用無菌隔離措施，新的有效的廣譜抗生素及造血生長因子的應(yīng)用，已使病死率明顯下降。
當(dāng)骨髓中早幼粒細(xì)胞相對增多時(shí)，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，繼之全血細(xì)胞減少。
