老年人心內(nèi)膜炎一般治療

　　(一)治療

　　1.治療原則 老年感染性心內(nèi)膜炎的治療原則如下：

　　(1)對(duì)懷疑有本病且病情嚴(yán)重者(嚴(yán)重中毒癥狀、休克、充血性心力衰竭、主動(dòng)脈瓣區(qū)反流性雜音以及主要器官栓塞)可不必等血培養(yǎng)結(jié)果，即或是陰性也應(yīng)給予抗生素治療。

　　(2)本病一經(jīng)確診，可根據(jù)菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進(jìn)行治療。

　　(3)用藥量要充足：但必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，即保持血中適宜的治療濃度，又要防止發(fā)生嚴(yán)重的副作用。

　　(4)根據(jù)致病菌毒力、受累瓣膜以及并發(fā)癥情況決定療程，一般為4～6周或更長(zhǎng)時(shí)間。

　　2.治療方法

　　(1)抗生素治療：對(duì)于不同的微生物感染應(yīng)選擇不同的抗生素。

　?、冁溓蚓簩?duì)于青霉素和其他β-內(nèi)酰酶敏感的鏈球菌傳統(tǒng)方案：青霉素G1000～2000萬(wàn)U/d，加或不加一種氨基糖苷類抗生素，此方案的復(fù)發(fā)率僅為1%～2%。對(duì)草綠鏈球菌感染的心內(nèi)膜炎使用頭孢曲松(頭孢三嗪)2g/d有效。對(duì)青霉素高度敏感的病人也可選用萬(wàn)古霉素15mg/kg，用4周。一種新的糖肽(Glycopeptide)抗生素Eicoplanin也可選用，第1～2天用500mg，2次/d，此后每天10mg/kg。25%的病人可發(fā)生藥物熱，其再發(fā)率與應(yīng)用青霉素相似。

　　A.化膿性鏈球菌感染建議用β-內(nèi)酰酶抗生素(青霉素或氨芐西林)和一種氨基糖苷類抗生素，至少4周，聯(lián)合用藥較單用青霉素可減少瓣膜置換的可能。

　　B.D組鏈球菌感染如果單用β-內(nèi)酰酶抗生素，用藥時(shí)間應(yīng)用至4周，如果β-內(nèi)酰酶及氨基糖苷類抗生素合用，考慮藥物的協(xié)同作用，用藥2周即可達(dá)到同樣的結(jié)果。

　　C.B組鏈球菌感染可用青霉素2000萬(wàn)U/d與氨基糖苷類抗生素合用，用藥4周。用藥時(shí)注意細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性,如為對(duì)青霉素耐藥的菌株則可考慮早期手術(shù)治療。

　　D.變異鏈球菌由于其固有的復(fù)雜抗藥性，因此現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的治療不容樂(lè)觀。有30%的細(xì)菌株對(duì)0.12mg/L的青霉素有抗藥性，青霉素和氨基糖苷類合用比單用青霉素療效更好，但仍有41%的病人抗菌治療失敗，有27%的病人需行瓣膜修復(fù)手術(shù)治療。

　　E.腸球菌感染不能被單一青霉素、氨芐西林(氨芐青霉素)及萬(wàn)古霉素殺滅，它們對(duì)許多的β-內(nèi)酰酶抗生素、氨基糖苷類抗生素具有固有的染色體誘導(dǎo)的復(fù)雜抗藥性，且對(duì)β-內(nèi)酰酶類抗生素、氯霉素、氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、紅霉素及克林霉素(氯林可霉素)等也可獲得耐藥性。其治療可選擇：必須聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰酶抗生素(或其他細(xì)胞壁活性藥如萬(wàn)古霉素)及一種氨基糖苷類抗生素，以協(xié)同殺滅細(xì)菌。肺炎鏈球菌目前對(duì)青霉素的敏感性下降，可選用萬(wàn)古霉素、亞胺培南(Imipenem)、頭孢曲松(頭孢三嗪)，青霉素及氨基糖苷類抗生素合用可提供協(xié)同的抗菌活性。并可用于抗藥的深部感染。

　　②葡萄球菌：20%的自身瓣膜及瓣膜修復(fù)后的感染性心內(nèi)膜炎是由金黃葡萄球菌引起，并且大部分的靜脈使用毒品的心內(nèi)膜炎也是由金黃葡萄球菌感染引起。治療方案的選擇主要基于藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果、感染瓣膜的類型如為正常瓣膜或修復(fù)的人工瓣膜、感染的部位如為左心或右心心內(nèi)膜炎及病人的本身身體狀況。

　　表皮葡萄球菌是最常見(jiàn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌，但僅有6.3%的病人有真正的菌血癥。表皮葡萄球菌所致的心內(nèi)膜炎主要見(jiàn)于瓣膜修復(fù)手術(shù)之后。特別是手術(shù)后早期。治療可選用萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類抗生素、利福平及氟氯西林(氟氯惡西林)。

　　在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，每周做1～2次血培養(yǎng)、腎功能測(cè)定、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖和胸部X線檢查以及監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)病情進(jìn)行狀況隨時(shí)調(diào)整治療用藥方案。另外要注意一些藥物的毒副作用，特別是老年人各種器官功能低下如腎臟功能等，因此用藥時(shí)要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

　　臨床體征及評(píng)估：①持續(xù)性膿毒血癥在正常瓣膜及修復(fù)后的感染性心內(nèi)膜炎均為需行外科手術(shù)最常見(jiàn)的指征。②大部分的心力衰竭可經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療得到控制，在合并有主動(dòng)脈瓣膜病變時(shí)可引起難以控制的心力衰竭，此時(shí)需行外科治療，有多臟器功能衰竭的病人。特別是老年病人死亡率極高。③真菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎。④反復(fù)發(fā)作的全身栓塞。⑤發(fā)生于修復(fù)瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎。⑥因?yàn)橘樕锼ㄈ鸬?a >心臟傳導(dǎo)障礙及心肌缺血。

　　超聲心動(dòng)檢查證據(jù)：①侵犯心肌或瓣膜周圍及(或)膿腫。②有引起阻塞或有引起全身或冠狀動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)。

　　(二)預(yù)后

　　決定預(yù)后的因素有年齡，致病菌種類，開(kāi)始接受治療的時(shí)間，病變瓣膜的部位和范圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，并發(fā)栓塞、動(dòng)脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。

　　感染性心內(nèi)膜炎的病死率隨年齡增大而增加。老年人患胃腸道和泌尿道腫瘤以有其他疾病者，由于免疫力降低易得感染性心內(nèi)膜炎，且易為原發(fā)疾病掩蓋，延誤診斷和治療，故預(yù)后不佳，病死率高。

　　有心臟雜音的老年人，在行牙齡、口腔、上呼吸道等各種器械操作或手術(shù)前后均應(yīng)肌注青霉素，必要時(shí)加用鏈霉素，作胃腸道及泌尿生殖道器械操作和或手 術(shù)應(yīng)選用氨芐西林或慶大霉素。任何心臟手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后均需注射大量抗生素。