顯微型多血管炎一般治療
顯微型多血管炎西醫(yī)治療
一、治療
PAN和MPA病變是較嚴(yán)重的血管炎，自從1950年最初應(yīng)用激素治療PAN，至20世紀(jì)70年代中、末期觀察發(fā)現(xiàn)單純皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用，有助于提高5年生存率(由10%提高到55%)，加用免疫抑制劑硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺(CTX)等可進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期，據(jù)統(tǒng)計(jì)激素和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合應(yīng)用，可使5年生存率達(dá)到82%。
Lhote等對(duì)342例回顧調(diào)查PAN和CSS相關(guān)的臨床、生物學(xué)、免疫學(xué)和治療學(xué)因素，在各項(xiàng)評(píng)估參數(shù)中，五項(xiàng)指標(biāo)具顯著預(yù)后評(píng)估價(jià)值，可增高病死率，從而構(gòu)成五因素積分(FFS)：尿蛋白質(zhì)>1g/24h，腎功能不全(血肌酐>140μmol/L)，心肌病，胃腸道和中樞神經(jīng)受累。不同治療方案生存率相似，而當(dāng)FFS=0時(shí)5年病死率為12%，F(xiàn)FS=1時(shí)5年病死率增至26%，F(xiàn)FS≥2時(shí)，5年病死率是46%，所以FFS是預(yù)測(cè)病死率的較好指標(biāo)，有助于醫(yī)師選擇最適宜的治療劑量。
MPA初期治療與PAN相似，但因其常累及腎臟，故多數(shù)患者預(yù)后差。
1.皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)磷酰胺(CTX) 治療初始，
宜大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)磷酰胺(CTX)。重癥患者的首次治療多用甲潑尼龍沖擊療法，劑量為15mg/(kg·d)，1h內(nèi)靜脈推注，連用1～3天，本療法起效快，相對(duì)安全，尤其適宜于多器官受累的危重患者。沖擊治療3天后改為潑尼松1.0mg/(kg·d)或等效甲潑尼龍，晨起一次頓服。通常1個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善。血沉恢復(fù)正常時(shí)激素可減量維持， 1年后激素可緩慢停藥。當(dāng)激素與環(huán)磷酰胺(CTX)合用時(shí)，激素減量宜加快以免并發(fā)感染。
常規(guī)定義小劑量環(huán)磷酰胺(CTX)為2mg/(kg·d)或療程少于1年。傳統(tǒng)治療中常與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用，雖然對(duì)血管炎治療有效，但其治療量/中毒量比值低。環(huán)磷酰胺(CTX)主要不良反應(yīng)包括：出血性膀胱炎，膀胱纖維變性，骨髓抑制，卵巢失功能和腫瘤(膀胱癌和惡性血液系統(tǒng)疾病)，嚴(yán)重感染是血管炎患者主要致死因素，尤其在大劑量應(yīng)用激素和免疫抑制劑時(shí)。
為減少每天口服環(huán)磷酰胺(CTX)所致死亡，近來(lái)發(fā)展至大劑量間歇服用藥物治療，劑量、總量和頻度均根據(jù)患者病情、腎功能、血液指標(biāo)及對(duì)治療敏感性調(diào)整。據(jù)法國(guó)PAN協(xié)作研究組資料示，環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊劑量0.6g/m2，每月1次，持續(xù)1年。對(duì)于腎功能衰竭患者大劑量靜脈推注環(huán)磷酰胺(CTX)尤為危險(xiǎn)，因而提示應(yīng)慎重減量。建議在沖擊時(shí)充分水化，并使用泌尿道保護(hù)劑2-巰乙磺酸鈉(美斯納)0.4g，3次/d靜脈推注。該療法環(huán)磷酰胺(CTX)累積量小，患者僅短期內(nèi)有毒副作用。
2.血漿置換(PE)治療
該法可改變機(jī)體的自身抗體與抗自身抗體之間的平衡，從而有利于抑制致病抗體。但目前尚無(wú)理由支持在MPA確診時(shí)即行血漿置換，PE可適用于腎衰患者(肌酐>500μmol/L)或透析依賴者和肺出血患者。Pusey報(bào)告了一組前瞻對(duì)照研究，在血管炎引起局灶性壞死性腎炎而致急性腎衰依賴透析的患者中，PE治療組10/11例恢復(fù)了腎功能，而藥物組僅3/8例恢復(fù)了腎功能，故認(rèn)為對(duì)于依賴透析的急性腎衰或伴有嚴(yán)重肺出血的血管炎患者應(yīng)首先予PE治療。
3.支持治療
暴發(fā)性MPA常表現(xiàn)為肺-腎功能衰竭，因肺泡氣體交換下降致全身氧轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，加之失血導(dǎo)致貧血，大量肺泡出血需立即補(bǔ)充液體并給予循環(huán)呼吸系統(tǒng)。盡管肺出血在治療起始后迅速緩解，但其致死率高，預(yù)后差。對(duì)于那些具潛在死亡因素的患者而言，支持療法亦是治療的重要組成部分。因嚴(yán)重胃腸道受累致體重快速急劇下降者需予以腸外營(yíng)養(yǎng)。治療初始免疫抑制程度最甚，故應(yīng)對(duì)機(jī)會(huì)性感染如卡氏肺囊蟲性肺炎預(yù)防性治療，可因人而異。對(duì)多神經(jīng)炎的治療以控制疼痛、預(yù)防壓迫性潰瘍和理療為主。
4.腎功能惡化時(shí)需行血液透析。
5.免疫球蛋白
靜脈注射免疫球蛋白盡管在PAN和MPA治療過(guò)程中有重要作用，仍需進(jìn)一步探討免疫抑制劑的最佳應(yīng)用指征以減少治療毒性，并評(píng)價(jià)新的免疫調(diào)節(jié)藥物如靜注免疫球蛋白或單克隆抗體結(jié)合物。
靜脈注射免疫球蛋白最有用之處是在成功治療川崎病上，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)展，顯著優(yōu)點(diǎn)為無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可用于治療WG和MPA。Jayne報(bào)道12例患者(其中7例WG、4例MPA)，多數(shù)患者在常規(guī)治療下疾病仍呈活動(dòng)性，經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白治療后全部獲得改善，并減少了對(duì)免疫抑制劑的需求量，平均ANCA水平下降50%。該項(xiàng)研究示靜脈注射免疫球蛋白在WG和MPA兩病的治療中可誘導(dǎo)并維持緩解。最近靜脈注射免疫球蛋白被應(yīng)用于15例對(duì)傳統(tǒng)療法反應(yīng)差的ANCA相關(guān)性血管炎患者，并未得到驚人結(jié)果，其中40%患者有所改善，但并無(wú)完全緩解者。
以T細(xì)胞為靶抗原的單克隆抗體代替免疫抑制劑，亦應(yīng)用于系統(tǒng)性血管炎的治療中。Lockwood等人在2例免疫抑制劑治療無(wú)效的MPA患者中聯(lián)合應(yīng)用CAMPATH-lH(一種能識(shí)別淋巴細(xì)胞CDw52抗原的抗淋巴細(xì)胞單克隆抗體)和抗CD4單克隆抗體，均取得持久的療效。因例數(shù)較少此療法尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
二、預(yù)后
MPA預(yù)后較PAN更差，但如同PAN一樣目前尚無(wú)有關(guān)MPA生存率的前瞻性研究報(bào)道。Savage組報(bào)道在34例MPA患者中其存活率和腎臟存活率分別為65%和55%，2/3患者因活動(dòng)性血管炎伴腎衰和肺出血或治療副反應(yīng)而死亡。年齡>50歲，Scr>500μmol/L者預(yù)后差，長(zhǎng)期隨訪表明即使血管炎治療成功，仍有大多數(shù)患者出現(xiàn)慢性腎功能不全。
目前認(rèn)為PAN為一自限性疾病，一旦誘導(dǎo)緩解即不再?gòu)?fù)發(fā)，而MPA復(fù)發(fā)常見。復(fù)發(fā)類型未必與原發(fā)病表現(xiàn)相似，可累及新的器官。一般而言，復(fù)發(fā)表現(xiàn)較原發(fā)病輕，且多有皮疹和關(guān)節(jié)痛。MPA的高復(fù)發(fā)率證實(shí)了延長(zhǎng)激素或免疫抑制劑治療的合理性。此類情況下硫唑嘌呤對(duì)維持MPA的緩解狀態(tài)有意義，中斷治療后MPA患者的復(fù)發(fā)率高(33%)，減量治療期間亦可有復(fù)發(fā)。但CTX并不能防止復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組的CTX療程和總量無(wú)明顯差異。有報(bào)道慢性活動(dòng)性病變的預(yù)后較長(zhǎng)期穩(wěn)定非活動(dòng)期血管炎更差。
