結(jié)腸直腸損傷一般治療

　　(一)一期縫合修補穿孔或腸切除吻合術(shù)

　　隨著抗生素、手術(shù)、圍手術(shù)期處理，全靜脈營養(yǎng)的進步，結(jié)腸、直腸創(chuàng)傷處理近年國內(nèi)外均有向一期手術(shù)方面的改變。優(yōu)點是一期縫合住院時間短、治愈時間縮短，一次完成治療，避免了人工肛門給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術(shù)的痛苦。

　　1、適應(yīng)證?、偈軅嗍中g(shù)時間在6h以內(nèi);②糞便外溢少，污染腹腔較輕;③單一結(jié)、直腸傷，無合并其他內(nèi)臟傷或合并傷不重;④病人全身情況較好;⑤年輕;⑥右半結(jié)腸損傷;⑦平時創(chuàng)傷或戰(zhàn)時戰(zhàn)線穩(wěn)定。傷員手術(shù)后能留在手術(shù)單位觀察1周以上者。

　　2.、手術(shù)方法

　?、糯┛卓p合修補術(shù)：適于游離腸段如橫結(jié)腸、降結(jié)腸穿孔;在固定的升、降結(jié)腸穿孔縫合修補之前，必須充分游離該段結(jié)腸，必要時斷肝結(jié)腸韌帶或脾結(jié)腸韌帶，并切開同側(cè)側(cè)腹膜，檢查穿孔前后壁。穿孔部先作全層縫合，再作漿肌層縫合。

　?、平Y(jié)腸切除對端吻合術(shù)：適于結(jié)腸近距離內(nèi)多個穿孔或完全橫斷傷，大塊毀損傷，在清創(chuàng)后，斷端修剪整齊后行端對端吻合術(shù)，第一層作全層連續(xù)縫合，再作漿肌層間斷縫合。

　?、怯野虢Y(jié)腸切除、回腸末端與橫結(jié)腸吻合術(shù)：適于升結(jié)腸、盲腸嚴重毀損傷。切開右側(cè)側(cè)腹膜，將盲腸上升結(jié)腸游離，切斷肝結(jié)腸韌帶，切除右半結(jié)腸與回腸末端，作回腸與橫結(jié)腸對端吻合術(shù)。第一層作全層連續(xù)縫合，第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。

　　(二)分期手術(shù)

　　在第一次世界大戰(zhàn)時，因當時手術(shù)技術(shù)操作受限，抗感染藥缺少，圍手術(shù)期處理欠妥，當時大腸傷用一期縫(吻)合方式進行，死亡率55%～60%。第二次世界大戰(zhàn)改為分二期手術(shù)，死亡率降至35%，在美軍侵朝戰(zhàn)爭中，分期手術(shù)死亡率降至15%。故分期手術(shù)沿用至今仍為許多外科醫(yī)師所推薦。

　　1、適應(yīng)證

　?、偈軅嗍中g(shù)時間超過6h;②腹腔內(nèi)糞便污染較重;③合并全身多發(fā)性傷或腹內(nèi)多器官傷;④病人全身情況較差，不能耐受較長時間手術(shù);⑤年紀較大;⑥左半結(jié)腸損傷;⑦戰(zhàn)時大量傷員，處理后不能留治在該救護站繼續(xù)留治觀察一周以上者。

　　2、手術(shù)方法

　?、沤Y(jié)腸外置術(shù)：適于結(jié)腸的游離部分如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多處破裂傷。探查后另作切口將損傷腸襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用腸線玻璃管作為支撐管，將損傷腸襻固定于腹壁外，以防回縮入腹腔。

　?、茡p傷腸襻縫合加近端外置術(shù)：適于升、降結(jié)腸和直腸等固定腸襻損傷。術(shù)中必須切開其旁的側(cè)腹膜，損傷腸襻游離，創(chuàng)口清創(chuàng)，探查有無多個穿孔后，將傷口一期雙層縫合后放入原位，再在其近端游離結(jié)腸作造口術(shù)。如直腸傷縫合后取乙狀結(jié)腸造口，降結(jié)腸傷縫合后作橫結(jié)腸造口。以達到糞流改道，促使傷處愈合。

　?、强p合加外置術(shù)：在游離的結(jié)腸襻如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸傷、將損傷腸襻傷口清創(chuàng)、縫合后外置于腹壁外，術(shù)后可從腹壁外觀察到傷口愈合情況，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除縫線，則仍為一腸襻式造口術(shù)，待二期還納。

　　⑷直腸損傷縫合加乙狀結(jié)腸造口術(shù)：直腸損傷多數(shù)為腹膜外直腸傷，應(yīng)作直腸損傷處清創(chuàng)、傷口縫合，其近端乙狀結(jié)腸造口以使糞流改道。乙狀結(jié)腸造口遠端用生理鹽水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直腸后放置煙卷引流。術(shù)后3～4天拔出引流。傷口愈合后4周再作二期手術(shù)，將外置乙狀結(jié)腸切除后吻合。