腸套疊一般治療
(一)治療
腸套疊的治療應(yīng)因人施治，嬰幼兒腸套疊可視病情選擇結(jié)腸注氣整復(fù)、手術(shù)整復(fù)或腸切除吻合。成人腸套疊多有誘發(fā)疾病，故應(yīng)手術(shù)治療，同時(shí)處理原發(fā)疾病。
1.一般治療 腸套疊明確診斷后，即應(yīng)給予禁飲食、胃腸減壓、靜脈輸液等支持及抗感染治療。
2.空氣(鋇劑)灌腸 為早期小兒腸套疊首選療法，其成功率達(dá)77%～97%。
(1)應(yīng)用指征：腸套疊發(fā)病在24～48h，全身情況尚好，無腹膜炎體征，無顯著脫水及休克癥狀者。
(2)方法：為使小兒鎮(zhèn)靜并減輕腸痙攣，空氣灌腸前30min，可給予復(fù)方氯丙嗪1～2mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患兒過分哭鬧，可考慮在全麻下進(jìn)行整復(fù)。病兒安靜后，將氣囊肛管(Foley氏管)插入直腸內(nèi)，氣囊充氣40ml左右堵住肛門，避免漏氣，然后將氣囊肛管與空氣灌腸復(fù)位器相接。注氣前在X線透視下觀察膈下有無游離氣體及腸管內(nèi)氣體分布情況，然后緩慢注氣，從8kPa開始逐漸增高，一般不超過12kPa。嚴(yán)禁注氣過快過猛，以免發(fā)生腸穿孔。在X線透視下見空氣到達(dá)結(jié)腸脾曲、肝曲時(shí)移動(dòng)較慢，到盲腸部往往停止移動(dòng)，持續(xù)加壓數(shù)分鐘，回盲部可呈較大圓形陰影逐漸縮小，直到完全消失，同時(shí)見大量氣體進(jìn)入小腸內(nèi)，表示套疊已復(fù)位。如腫物陰影消失，但小腸內(nèi)進(jìn)入氣體很少，則應(yīng)繼續(xù)注氣，直到大量氣體進(jìn)入小腸為止。因在回回結(jié)型腸套疊時(shí)，回結(jié)套疊雖已復(fù)位，而回回套疊仍然可能存在，將會(huì)引起腸壞死。
(3)復(fù)位成功的判定：腸套疊復(fù)位的特征表現(xiàn)有：①透視下腫物陰影消失、氣體閃光樣進(jìn)入回腸，回腸內(nèi)氣體增多;②拔出氣囊導(dǎo)管后排出大量氣體和果醬樣血便或黃色糞便;③腹部觸診原有的腫塊消失;④腹痛緩解，病兒停止哭鬧，安靜入睡;⑤口服活性炭1g，6～8h后排出的糞便內(nèi)有黑色炭劑，證實(shí)腸道已完全通暢。若此時(shí)小兒無自動(dòng)排便，可做直腸檢查或灌腸觀察大便情況。
行結(jié)腸注氣整復(fù)治療的兒童均應(yīng)住院觀察，直到排出炭劑后才允許離院。
(4)并發(fā)癥：腸穿孔為結(jié)腸注氣復(fù)位治療的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.42%。適應(yīng)證選擇不當(dāng)，或注氣時(shí)過猛、過快致壓力過高，是引起腸穿孔的主要原因。腸穿孔的典型表現(xiàn)為：①注氣過程中突然出現(xiàn)氣體向四周放散的腹腔“閃光”樣改變;②腫物陰影模糊不清;③急劇腹脹，腹部變硬，叩診呈顯著鼓音。④腹部透視可見膈肌升高，膈下大量游離氣體;⑤患兒出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，全身情況急速惡化。此時(shí)應(yīng)立即停止注氣，做腹穿排氣，并迅速準(zhǔn)備手術(shù)治療。
(5)結(jié)腸注氣整復(fù)失敗的原因：①整復(fù)時(shí)機(jī)選擇不妥，發(fā)病超過48h較難成功;②技術(shù)操作不當(dāng)，注入空氣過量可致腸穿孔，而注入空氣不足或不穩(wěn)定又達(dá)不到復(fù)位目的;③套管嵌緊或過長(zhǎng);④體溫超過38℃，能排除肺部感染且不能用其他原因解釋，應(yīng)考慮有腸壞死，注氣整復(fù)易失敗;⑤哭鬧不安，腹內(nèi)壓力增加;⑥繼發(fā)性腸套疊。
(6)鋇劑灌腸整復(fù)要點(diǎn)：在無結(jié)腸注氣設(shè)備時(shí)，可應(yīng)用鋇劑代替空氣作腸套疊整復(fù)。其指征為病程在48h以內(nèi)，腹部平片梗阻不嚴(yán)重，無腹膜炎體征的回結(jié)型腸套疊。將盛鋇容器置高于水平體位100cm左右，緩慢注入，同樣在X線透視下觀察腸套疊整復(fù)情況。其穿孔率為0.7%，多發(fā)生在未受累腸段。整復(fù)后復(fù)發(fā)率為8%～12%。癥狀超過48h者，鋇灌腸整復(fù)失敗率為55%。
2.手術(shù)整復(fù)法
(1)指征：①發(fā)病超過48h，或48h以內(nèi)病情較重疑有腸壞死征象者;②結(jié)腸注氣(或鋇劑)整復(fù)失敗者;③多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變，手術(shù)整復(fù)既可明確診斷，并有治療作用;④小腸型套疊。
(2)方法：剖腹后探知套疊的部位，用手在套疊的遠(yuǎn)端將套入部逆行擠出，多數(shù)情況下可使套疊完全復(fù)位。切忌強(qiáng)行牽拉套疊近端腸段。擠壓手法應(yīng)輕柔，必要時(shí)復(fù)位到最后部分時(shí)可對(duì)套入部稍施牽引，以達(dá)到完全復(fù)位，復(fù)位仍感困難時(shí)可用小指伸入頸部狹窄環(huán)內(nèi)，使其稍有擴(kuò)張，并將套入部位與其鞘部腸壁間粘連略加分離，而使復(fù)位容易進(jìn)行，此方法稱為Cope法。Duncan報(bào)道6例腹部創(chuàng)傷手術(shù)后腸套疊，其中5例為小腸型套疊，1例回結(jié)型，全部手法復(fù)位成功，無1例復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥。West提出手術(shù)后早期腸功能紊亂，就應(yīng)考慮術(shù)后腸套疊，可及時(shí)剖腹手法復(fù)位，延誤診斷可發(fā)生腸壞死。復(fù)位后需仔細(xì)觀察腸管的生機(jī)能力和有無器質(zhì)性病變，如有腸壞死應(yīng)行腸切除吻合術(shù)，復(fù)位后闌尾有明顯病變時(shí)，可將闌尾切除。
3.套疊段切除及腸吻合
(1)指征：①腸套疊不能手術(shù)復(fù)位者;②套疊伴有腸壞死者;③注氣灌腸復(fù)位致腸穿孔并腸壞死者;④繼發(fā)于器質(zhì)性病變的腸套疊。
(2)方法：取決于病因、病變部位、范圍、受累腸段的長(zhǎng)度、是否伴腸壞死和病人全身情況。凡惡性病變、腸管已失去活力者，應(yīng)爭(zhēng)取一期切除，尤其成人結(jié)腸套疊，惡性率最高，應(yīng)予切除。累及右側(cè)結(jié)腸的套疊可做右半結(jié)腸切除。累及降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸者行左伴結(jié)腸切除。乙狀結(jié)腸直腸套疊，直腸下部有病變時(shí)，宜行經(jīng)腹會(huì)陰切除。如無直腸病變，可做套疊整復(fù)后再行前切除。多數(shù)結(jié)腸套疊呈不全性梗阻，充分的術(shù)前準(zhǔn)備利于一期切除吻合。結(jié)腸套疊引起完全性腸梗阻時(shí)，多主張行分期手術(shù)，先做梗阻近側(cè)腸造瘺，病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)?？傊?，因惡性腫瘤所致腸套疊均應(yīng)遵循其手術(shù)原則，應(yīng)廣泛切除套疊腸段及其有關(guān)系膜淋巴結(jié)，避免引起腫瘤在腸腔內(nèi)外播散，或靜脈癌栓脫落的血行播散。若癌腫已經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，可行腸套疊手法復(fù)位后局部切除吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性。
較少見的闌尾套疊常表現(xiàn)為盲腸包塊，不易與盲腸癌相鑒別，可做局部切除或盲腸切除，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握其指征。無腸壞死小腸套疊，可先做手法整復(fù)，然后行仔細(xì)的腸壁觸診，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變者應(yīng)行腸切除。Weibaecher認(rèn)為，近年來小腸套疊伴惡性腫瘤者有明顯增多趨勢(shì)，故主張病變解剖部位都應(yīng)一期切除，不做復(fù)位。對(duì)胃手術(shù)后的急性空腸胃套疊，應(yīng)及早手術(shù)，最常用的方法是整復(fù)或加套疊腸段切除，必要時(shí)再次行胃切除，改為畢Ⅰ式吻合，去除易發(fā)生套疊的輸出袢。亦可整復(fù)后將輸入、輸出袢腸系膜縫合或縮小胃腸吻合的處理方法。如原為胃空腸吻合者，整復(fù)后加幽門成形。原發(fā)性回盲型腸套疊整復(fù)后再次復(fù)發(fā)時(shí)可手術(shù)復(fù)位，同時(shí)將末端回腸與盲腸靠攏縫合固定，以防止復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
近年腸套疊病死率已明顯下降，文獻(xiàn)報(bào)道為5%～10%。不可復(fù)位的腸套疊病死率較高，范圍為40%～90%。
