血色病一般治療

　　一、治療

　　目前尚無(wú)有效的根治療法，常用的治療措施包括去除體內(nèi)多余的鐵和對(duì)受損器官進(jìn)行支持療法。一旦確定為本病的患者應(yīng)立即進(jìn)行治療，盡快減輕體內(nèi)鐵負(fù)荷，使體內(nèi)鐵含量達(dá)到正?；蚪咏Ｋ剑@是延長(zhǎng)生存期，使組織損害逆轉(zhuǎn)的最好方法，常用的治療方法如下：

　　1.飲食方面

　HHC患者應(yīng)該平衡膳食，多進(jìn)食各種蔬菜水果、豆類(lèi)、谷物、低脂奶制品;減少高鐵食品攝入量，魚(yú)類(lèi)和家禽含鐵量低于肉類(lèi)和海產(chǎn)品;飲用茶和咖啡可以減少鐵攝入量;盡量不飲酒或者少飲酒;避免補(bǔ)充鐵離子、含鐵復(fù)合維生素，不要補(bǔ)充鋅和止咳糖漿;避免進(jìn)餐時(shí)補(bǔ)充維生素C，可以在餐間飲用橙汁等維生素豐富果汁。海產(chǎn)品含有細(xì)菌，對(duì)HHC可能造成致命的感染，故應(yīng)該仔細(xì)清洗炊具和海產(chǎn)品、海產(chǎn)品充分加工。用玻璃或者陶瓷而不是鐵鍋及不銹鋼炊具。

　　2.靜脈放血

減輕體內(nèi)鐵負(fù)荷的最主要的，有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400～500ml，每周1～2次。每次放血約能去除200～300mg鐵，每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異，每排出1g血紅蛋白等于排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應(yīng)視患者體內(nèi)鐵負(fù)荷程度不同而不同，每次放血前后，監(jiān)測(cè)血清鐵，血清鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除后血清鐵蛋白會(huì)隨之下降，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當(dāng)Hb降到<100g/L，血清鐵蛋白<12g/L時(shí)應(yīng)暫停靜脈放血，以后可每3～4個(gè)月放血500ml維持治療。

　　放血后臨床表現(xiàn)包括心臟功能、肝臟功能、門(mén)脈高壓、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能等均可顯著好轉(zhuǎn)，甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢復(fù)，最近材料認(rèn)為性功能也可好轉(zhuǎn)。

　　近年已有用連續(xù)流式系統(tǒng)血細(xì)胞分離機(jī)可自動(dòng)通過(guò)比重單采術(shù)，將過(guò)多的紅細(xì)胞很快去除，再將自己血漿回輸，或用置換劑，以達(dá)到快速去鐵(Adams等，1996)。

　　3.鐵螯合劑

鐵螯合劑或去鐵劑是一種藥物性防止或去除鐵積聚的治療方法，現(xiàn)已有100多種鐵螯合劑，經(jīng)體內(nèi)及體外試驗(yàn)，其中臨床上最常用的是去鐵胺(desferoxamine)，靜脈、肌內(nèi)或皮下注射?？诜詹?，也可與靜脈放血同用。

　　常用方法：去鐵胺，肌內(nèi)注射10mg/(kg·d)，可從尿中排鐵10～20mg/d?，F(xiàn)主張用20～40mg/(kg·d)連續(xù)12～16h皮下注射(利用便攜式電池推動(dòng)的注射泵)的方法，可促進(jìn)鐵排出，并減少副作用。有人主張用鐵螯合劑的同時(shí)給大量維生素C 100～1000mg/d口服。因?yàn)榫S生素C能促使鐵過(guò)多的患者的單核巨噬細(xì)胞釋放鐵，還可減慢可溶性的鐵蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄缘暮F血黃素過(guò)程，使血中的鐵含量增高，提高了鐵與螯合劑的結(jié)合率，從而促進(jìn)了鐵的排出。但維生素C可使鐵的毒性增高，特別是心臟毒性，在已有心功能不全者可出現(xiàn)致命的心律失常或充血性心力衰竭。

　　此藥對(duì)繼發(fā)于慢性貧血或有心力衰竭，不適用靜脈放血者較好。用藥后可使肝病，乏力，心功能異常及內(nèi)分泌功能改善，但對(duì)關(guān)節(jié)病無(wú)影響，有時(shí)還可加重，對(duì)糖尿病有胰島素依賴(lài)性者并無(wú)效果。對(duì)遺傳性血色病效果較差，且價(jià)格昂貴。

　　去鐵胺用后局部可有腫痛等刺激癥狀，對(duì)眼、耳、肺及神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，還可有生長(zhǎng)停滯、骨異常、血小板減少。中性粒細(xì)胞減少等毒副作用。

　　自20世紀(jì)80年代已有口服鐵螯合劑(Bierer等，1990)，常用的為deferidrone(1，2-dimethyl-hydroxypyrid-4′-one)，又稱(chēng)L1，每天50～75mg/kg，口服，分3～4次。此藥吸收快，在服后5～6小時(shí)已排除。它代謝成葡糖苷酸結(jié)合體(glucuronide conjugate)，即無(wú)螯合作用。此藥較穩(wěn)定，價(jià)格較去鐵胺便宜。毒性反應(yīng)有肌肉，骨骼痛，胃難受、鋅缺乏、粒細(xì)胞減少等(Kontoghiorghes等，1995)。

　　國(guó)外近年有用吡哆醛異煙腙、EBED，異羥肟酸等治療，現(xiàn)尚處于臨床試驗(yàn)階段。肝移植治療本病文獻(xiàn)(1999)已有報(bào)道。

　　4.并發(fā)癥的治療

　　(1)糖尿?。?p class="article_content_text">部分病例通過(guò)放血治療可減輕癥狀。通過(guò)減肥，飲食控制，口服降糖藥物及用胰島素等綜合治療可取得療效，但有時(shí)療效較差。

　　(2)心臟病變：

有報(bào)道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者，去鐵后可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常，特別是室性心動(dòng)過(guò)速將是致命的。治療方法與標(biāo)準(zhǔn)治療方法相同。

　　(3)性腺功能低下：

僅少數(shù)幸運(yùn)者經(jīng)徹底的放血治療后垂體-睪丸-月經(jīng)功能恢復(fù)正常。多數(shù)由于腺垂體纖維化，所導(dǎo)致的性功能低下為不可逆的。性功能不全用睪酮治療可減輕癥狀，少數(shù)伴有貧血的男性患者用睪酮替代治療后貧血改善。其他內(nèi)分泌異?？梢暡∏榻o予替代治療。

　　(4)關(guān)節(jié)病變：

用靜脈放血和非皮質(zhì)激素藥物治療后，1/3患者的關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，無(wú)變化或惡化者各占1/3。關(guān)節(jié)炎性改變?nèi)猿掷m(xù)存在。一些患者關(guān)節(jié)功能退化持續(xù)進(jìn)展，需行全膝關(guān)節(jié)或全腰關(guān)節(jié)成形術(shù)以再造完整的功能。

　　此外患者還應(yīng)嚴(yán)格禁酒及盡量避免使用有肝毒性的藥物。各種病因?qū)е妈F過(guò)多的患者預(yù)防感染也是很重要的。細(xì)菌在鐵過(guò)多的環(huán)境中侵襲性和致瘤力大大提高，加上鐵過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，故易發(fā)生細(xì)菌感染。特別是不能進(jìn)食未徹底煮熟的海洋貝殼類(lèi)，因常有一種海洋菌(Vulnificus弧菌)附著，該菌在中度富含鐵的環(huán)境中能迅速大量增殖導(dǎo)致致命的敗血癥。另外，少見(jiàn)的那爾仙(Yersinia)腸炎菌導(dǎo)致的腹膜炎和敗血癥亦有報(bào)道。

　　5.支持療法

肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、陽(yáng)痿和其他繼發(fā)性疾病的治療類(lèi)似于這些疾病常規(guī)的治療方法。對(duì)于糖尿病宜使用胰島素治療，口服降糖藥效果不佳。

　　終末期肝病可用原位肝移植進(jìn)行治療。但是，除非首先糾正過(guò)多的鐵儲(chǔ)存，否則肝移植的結(jié)果不很樂(lè)觀。已經(jīng)有的數(shù)據(jù)表明與其他原因的肝移植相比死亡率高，原因與肝外鐵離子沉積有關(guān)，肝移植后的死亡原因?yàn)楦腥竞托难懿l(fā)癥。

　　二、預(yù)后

　　Niederau等(1994)對(duì)德國(guó)Dusseldorf大學(xué)醫(yī)學(xué)院血色病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為：如患者能在早期診斷，無(wú)糖尿病及肝硬化時(shí)即進(jìn)行靜脈放血，防止組織損傷，其生存期可與正常人相似。

　　預(yù)后與肝實(shí)質(zhì)鐵沉積量與速度，治療方法，靜脈放血早晚與次數(shù)有關(guān)，純合子的預(yù)后比雜合子差。

　　1976年前有人統(tǒng)計(jì)血色病85例，在胰島素發(fā)現(xiàn)前大多患者死于糖尿病性昏迷，診斷后幾個(gè)月或12年即死亡。經(jīng)應(yīng)用胰島素及靜脈放血治療5年生存率達(dá)66%，10年生存率達(dá)32%。至1980年療效更好，5年生存率達(dá)92%，10%生存率76%，15年生存率59%，20年生存率49%。最近Adams(1991)報(bào)道診斷后15～20年生存率可達(dá)70%，也有報(bào)道本病患者最好中位生存率為20年，這是由于早期診斷的病例增多。

　　死亡原因：本病患者約有1/3死于腫瘤，其中主要是肝癌，為正常人群的300倍，其次為肝硬化，亦比正常人群多，死于心臟病者亦不少見(jiàn)，因糖尿病而死者較少。