術(shù)后并發(fā)癥

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術(shù)后護(hù)理

　　斷肢是一種嚴(yán)重的損傷，加上長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，大量的輸液、輸血，以及損傷反應(yīng)等因素的影響，術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，危及病人生命或再植肢體的成活。因此，術(shù)后處理是斷肢(指)再植成功或失敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

　　1.全身并發(fā)癥的防治

　?、叛萘坎蛔悖簲嘀∪搜萘坎蛔愕闹饕蚴鞘а?。血容量減少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周圍血管收縮，引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成，導(dǎo)致再植失敗。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈，斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml時(shí)，鎖骨上可見到頸外靜脈，斷指(趾)紅潤(rùn)和溫?zé)?，毛?xì)血管充盈時(shí)間不超過2秒，說明血容量正常。如出現(xiàn)血容量不足，治療主要是輸液和輸血，補(bǔ)充血容量，切忌應(yīng)用升壓藥，特別是去甲基腎上腺素，以免引起血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致吻合口血栓形成。

　　⑵急性腎功能衰竭：對(duì)有長(zhǎng)時(shí)間休克的，或斷肢缺血時(shí)間較久，有組織變性的，或斷肢平面較高，有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環(huán)以后，應(yīng)特別警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生(表現(xiàn)為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血鉀增高等)。對(duì)此并發(fā)癥應(yīng)著重預(yù)防;如及時(shí)糾正休克，嚴(yán)格掌握斷肢再植的適應(yīng)證，徹底清創(chuàng)，切除一切失活的肌肉，切開筋膜減壓，以及術(shù)后適當(dāng)輸液，靜點(diǎn)速尿，加速有毒物質(zhì)的排泄，以防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。一旦發(fā)生，則應(yīng)積極治療，如限制入量，控制高血鉀，糾正酸中毒及氮質(zhì)血癥等。如無好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保留斷肢將危及病人生命時(shí)，應(yīng)盡快解脫再植的肢體。

　?、穷A(yù)防感染：如前所述，預(yù)防斷肢(指)感染的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)。再植術(shù)后全身應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　2.局部并發(fā)癥的防治

　?、叛貉h(huán)障礙：術(shù)后應(yīng)定時(shí)觀察和記錄下列項(xiàng)目：

　?、倨つw顏色及指(趾)腹形態(tài)：皮膚及指(趾)甲色紅，指(趾)腹飽滿，說明動(dòng)脈供血良好;反之，皮膚及指(趾)甲蒼白，指腹干癟提示動(dòng)脈供血不足。皮膚顏色青紫，皮紋淺或消失，斷肢(指)腫脹，甚至出現(xiàn)水泡，為靜脈回流受阻。

　?、谄つw溫度測(cè)定：常用半導(dǎo)體皮膚點(diǎn)溫儀測(cè)定兩側(cè)肢體同一部位的皮膚溫度。一般斷肢(指)的皮溫常較健肢高1℃～2℃，如斷肢(指)的皮溫比健側(cè)低5℃～6℃，則肯定有血液循環(huán)障礙。

　?、勖?xì)血管充盈時(shí)間：用手指壓迫皮膚，皮膚顏色變白，移去手指2～3秒內(nèi)，皮膚較為紅潤(rùn)，此為毛細(xì)血管充盈時(shí)間。如動(dòng)脈充血不足，則毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

　?、軘嘀?指)改變位置的皮膚顏色：將斷肢(指)抬高5～10分鐘后放平，一般皮膚顏色應(yīng)在1分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，如遲遲不變紅，說明動(dòng)脈供血不足。

　?、葆槾袒蚯虚_：針刺指(趾)端或在指(趾)的側(cè)面作一小切口，如無鮮血外溢為動(dòng)脈閉塞;如切開時(shí)滲血多，色暗紅，皮下組織水腫，提示靜脈回流受阻。

　?、抻肈oppler血流儀比較傷側(cè)及健側(cè)動(dòng)、靜脈Doppler信號(hào)的音量大小和振幅高低，來測(cè)定血流通暢情況，此法無損傷，可反復(fù)探測(cè)，而且較為靈敏，是術(shù)后探測(cè)吻合口是否通暢的一個(gè)可靠的方法。

　　根據(jù)觀察的結(jié)果，分析判斷血液循環(huán)障礙是動(dòng)脈供血不足或靜脈回流障礙，一般并不困難。但鑒別血液循環(huán)障礙的原因是血管痙攣或血栓形成，則相當(dāng)困難。一般說來，血管痙攣常有間斷性緩解，血循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞，應(yīng)用神經(jīng)阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解;而血栓形成的臨床表現(xiàn)是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)行性惡化，對(duì)解痙藥物毫無反應(yīng)。術(shù)后一旦出現(xiàn)血管危象，分析其原因可能是血栓形成時(shí)，應(yīng)即手術(shù)探查，千萬不可遲疑，以免坐失時(shí)機(jī)。

　?、茢嘀?指)腫脹：腫脹多由于靜脈回流不好，淋巴管斷裂，損傷的局部反應(yīng)，肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起，其中以靜脈回流受阻為主要原因。除術(shù)中爭(zhēng)取縫合多根靜脈來增加回流外，術(shù)后應(yīng)抬高傷肢(高于心臟平面)，以促進(jìn)回流，并密切觀察肢體周徑，如有進(jìn)行性腫脹，應(yīng)及時(shí)作筋膜切開減壓術(shù)。

　?、莻诟腥荆侯A(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)。術(shù)后除預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，應(yīng)密切觀察傷口。如有皮膚壞死，應(yīng)及時(shí)切除，盡早植皮，以消滅創(chuàng)面。如有血腫，應(yīng)及時(shí)清除。如有膿腫，應(yīng)及時(shí)引流，引流切口應(yīng)遠(yuǎn)離血管、神經(jīng)的吻合部位。

　?、裙δ苠憻挘簲嘀?指)再植的目的是恢復(fù)肢體或手指的功能，除術(shù)中正確縫合神經(jīng)和肌肉外，術(shù)后早期而適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，是恢?fù)功能的主要措施。一般術(shù)后即可開始被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，每日3～4次。在不影響骨折愈合的前提下，2周后可逐漸增加活動(dòng)范圍及次數(shù)。當(dāng)神經(jīng)功能開始恢復(fù)時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。

　　3.抗凝治療　由于顯微外科的進(jìn)展，小血管吻合的通暢率達(dá)100%，斷肢再植的成活率已達(dá)90%以上。一般認(rèn)為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術(shù)，而非術(shù)后的抗凝治療，只要縫合技術(shù)過硬，再植術(shù)后不用全身抗凝治療，僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。常用的藥物有：

　?、磐桌K林：25mg，口服或肌注，每6小時(shí)1次，持續(xù)用5～7日。冠狀動(dòng)脈供血不足和潰瘍患者忌用。

　?、评浰趬A：60～90mg，口服，每日2～3次，持續(xù)5～7日。

　?、?%右旋醣酐：500～1000ml/日，靜脈滴注，持續(xù)5～7日。

　?、劝⑺酒チ郑?.5g口服，每日1次，與潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小時(shí)1次合用，有協(xié)同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。

　　另一方面，如血管損傷比較廣泛，縫合技術(shù)不夠精確，或血栓取出術(shù)后仍可考慮小劑量短時(shí)間全身應(yīng)用肝素。每次劑量不超過50mg，靜脈點(diǎn)滴，每日劑量不超過300mg，持續(xù)應(yīng)用不超過3日。

　　4.高壓氧艙治療　斷肢(指)再植術(shù)后，有下列情況者，適用高壓氧艙治療，持續(xù)7～14日。

　?、艛嘀?指)再植術(shù)后，縫合的血管通暢，但出現(xiàn)微循環(huán)障礙者。

　?、苿?dòng)脈痙攣引起斷肢(指)供血不足，但吻合口仍通暢者。

　　⑶再植1周后，縫合的血管形成血栓，側(cè)支循環(huán)部分建立，但血液循環(huán)不佳者。