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術前4周入院,少進有渣飲食,每日口服液體石蠟60ml,灌腸1~2次。
術前2周開始口服琥珀?;前粪邕虻人?。如合并結腸炎,反復腹瀉時,可用生理鹽水反復灌腸沖洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。
如經(jīng)過適當結腸準備,積糞情況仍無好轉(zhuǎn),應即考慮先行橫結腸造瘺。造瘺后通常再隔3~6周進行乙狀結腸直腸段根治切除。
靜脈輸液,糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào);少量、多次輸血,改善營養(yǎng)不良、貧血,加強手術耐受性。
對泌尿系統(tǒng)作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有則及時治療。
術前48小時可插入一支肛管,并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水,忌用清水,因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環(huán)系統(tǒng)后,會發(fā)生水中毒,導致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸,每次每公斤體重也不應超過100ml。經(jīng)以上術前準備,結腸內(nèi)應無積糞,腹部呈舟狀,便可進行手術。
手術日下胃管。
備血、配血400ml。
有條件時,準備作冰凍切片檢查。
體位、顯露 同結腸直腸切除肛門外吻合術。
分離直腸上段 切開直腸兩側的后腹膜,避開兩側輸尿管。提起乙狀結腸,分離直腸上段。
環(huán)形切開直腸上段漿肌層 用0.5%普魯卡因在骨盆入口以上,環(huán)形注入乙狀結腸遠端的漿肌層內(nèi),但不要注入粘膜層。環(huán)形切開直腸上段的漿肌層,向下分離粘膜下層[圖1⑴]。用剪刀和浸有腎上腺素溶液的小紗布球,作銳性和鈍性分離,一直從直腸近端分離至直腸遠端,直至肛門,使粘膜下層完全裸露[圖1⑵~⑷]。由于腎上腺素的止血作用,一般滲血不多,只有少數(shù)小血管需要結扎。
切開肛管白線 擴肛后,用4把組織鉗夾住肛門白線處,拉開、顯露肛門內(nèi)“粘膜”(實際是白線以上的移行上皮)。切開肛管“粘膜”一圈,向上潛行分離“粘膜”下層,使之與直腸上端向下分離的粘膜下層溝通。至此,直腸粘膜層和肌層已完全分離,使直腸壁成為只有漿膜和肌層的鞘[圖1⑸]。
切斷乙狀結腸系膜 分離并切斷乙狀結腸系膜,結扎乙狀結腸2級血管,保留近段結腸的血運。
拉出巨結腸腸袢及部分近段結腸 在需切除的結腸壁上界做一縫線作為標記,把直腸粘膜層、巨結腸和近段結腸從直腸肌鞘中拉出肛門外,一直到露出標記線為止[圖1⑹]。這樣,直腸肌鞘即與近端結腸的漿膜層相貼合,術后將發(fā)生粘連。在距肛門口5~10cm處切斷近段結腸,即將巨大的乙狀結腸和直腸粘膜層切除。在近段結腸殘留內(nèi)插入肛管,作荷包縫包固定。在直腸肌鞘和結腸漿膜層之間置1條香煙引流,從肛門口引出體外,以防肌鞘內(nèi)積血而繼發(fā)感染。然后,間斷縫合結腸漿肌層與肛門四周皮膚,再在腹腔內(nèi)間斷縫合直腸肌鞘殘端和結腸的漿肌層??p合后腹膜,關閉腹壁各層。
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