病因
(1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多見 。
(2) 重癥肝炎，主要是乙型肝炎，其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。
(3) 原發(fā)性肝癌。
生物化學(xué)機(jī)制
一氨中毒與肝昏迷
關(guān)于氨中毒的機(jī)制，據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。正常血氨來自腸菌產(chǎn)氨（每日約4g）、腎泌氨、肌肉組織產(chǎn)氨等，而解除氨毒性的機(jī)制主要靠肝內(nèi)的尿素合成。由于肝嚴(yán)重病變導(dǎo)致肝功能不全，清除氨的能力大為降低，加之門腔靜脈短路，使由腸管回血液的氨不經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，造成高氨血癥與肝昏迷。飲食蛋白過多、消化道出血、攝入銨鹽、放腹水以及應(yīng)用利尿劑等均可引起血氨的升高或氨毒性增加，從而能誘發(fā)肝昏迷。
氨對腦組織的毒性作用在于氨主要是干擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物（ATP等）濃度降低。氨對腦細(xì)胞代謝的干擾有下述幾方面：①氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，既干擾了三羧酸循環(huán)的起始步驟，又影響了神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的生成；②氨中毒時(shí)，腦內(nèi)以形成谷氨酰胺的方式解毒，從而消耗了較多的NADH（α-酮戊二酸經(jīng)還原性氨基化而生成谷氨酸），影響線粒體氧化磷酸化的正常進(jìn)行，妨礙ATP生成；③大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，可使三羧酸循環(huán)中的α-酮戊二酸耗竭，妨礙了供能物質(zhì)在腦細(xì)胞中能量的釋放與轉(zhuǎn)換。由于α-酮戊二酸及草酰乙酸難于通過血腦屏障，腦內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活性低，難于使α-酮戊二酸等得到補(bǔ)充，因此氨中毒使腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，ATP的生成減少；④氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時(shí)增加ATP消耗；⑤氨能激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na、K-ATP酶，并和K有競爭作用，影響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)行。
應(yīng)當(dāng)指出，氨中毒現(xiàn)象并不能解釋所有肝昏迷的發(fā)生，有些病例血氨并不高，降血氨療法亦不一定有效，尚須探討其他機(jī)制。
二假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說
在腸管內(nèi)，一部分氨基酸經(jīng)腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類，如苯丙氨酸及酪氨酸脫羧形成苯乙胺及酪胺，正常情況下可被肝內(nèi)單胺氧化酶分解而清除。肝功能不全時(shí)，由于肝內(nèi)單胺氧化酶活性降低或門體側(cè)支循環(huán)的形成，于是芳香胺類直接經(jīng)體循環(huán)入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，于是苯乙胺羥化而生成苯乙醇胺，酪胺經(jīng)羥化而生成鱆胺（β-羥酪胺）由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素）結(jié)構(gòu)相似，又不能正常地傳遞沖動(dòng)，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。
假神經(jīng)遞質(zhì)被釋放后引起神經(jīng)系統(tǒng)某些部位（如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)）功能發(fā)生障礙，使大腦發(fā)生深度抑制而昏迷。黑質(zhì)、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質(zhì)取代后，使乙酰膽堿的作用占優(yōu)勢，因而出現(xiàn)撲翼樣振顫，當(dāng)然，假遞質(zhì)學(xué)說也不能解釋全部肝昏迷的發(fā)生機(jī)制。
三氨基酸不平衡與肝昏迷
近20年來關(guān)于肝昏迷時(shí)氨基酸代謝異常的資料表明：在嚴(yán)重肝功能損傷和有門腔靜脈短路的條件下，由于種種原因引起體內(nèi)氨基酸代謝異常。最突出的表現(xiàn)是血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，從而引起腦功能障礙。
由于芳香族氨基酸主要在肝內(nèi)分解，當(dāng)肝功能不全時(shí)，芳香族氨基酸在肝內(nèi)代謝發(fā)生障礙，因而在血中的濃度增高；支鏈氨基酸主要在肌肉組織中代謝，由于肝功能不全時(shí)胰島素的滅活發(fā)生障礙，在高水平的胰島素的作用下，支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織被分解，因此血漿中的支鏈氨基酸的濃度降低。芳香族氨基酸進(jìn)入腦組織，可引起假神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生增多，色氨酸可使5-羥色胺的生成增多，后者為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使中樞進(jìn)入抑制狀態(tài)。而支鏈氨基酸的降低使得血腦屏障上芳香族氨基酸占了優(yōu)勢，缺少了競爭載體的對象，于是大量進(jìn)入腦內(nèi)，上述氨基酸代謝的不平衡引起嚴(yán)重的后果。
上述三種學(xué)說可能解釋不同情況下肝昏迷發(fā)病機(jī)制的主要方面。
肝硬化患者便秘可導(dǎo)致肝昏迷
便秘患者，因?yàn)榇蟊愀稍?，難于排出，故臨廁時(shí)必然拼力努責(zé)，這會使腹腔內(nèi)壓力突然增加。對于肝硬化的患者，腹腔內(nèi)壓力的突然升高，就會使因門脈高壓而迂曲擴(kuò)張的食管—胃底靜脈發(fā)生血管破裂而出血，從而導(dǎo)致患者大量的嘔血、便血，甚至危及生命。
人體的肝臟就像個(gè)大的化工廠，除了會合成許多體內(nèi)所必需的物質(zhì)外，還會把體內(nèi)產(chǎn)生的或攝人的有害物質(zhì)清除掉，以保證體內(nèi)的清潔。當(dāng)肝臟有病后，如在肝硬化時(shí)，肝臟功能受到嚴(yán)重?fù)p害，許多代謝解毒途徑都會出現(xiàn)故降，血液里的氨和其他有害物質(zhì)就多，這些有害物質(zhì)會影響大腦的正常功能，造成肝性腦病，即肝昏迷。便秘患者，可使糞便中含氮的物質(zhì)與腸道內(nèi)的細(xì)菌接觸時(shí)間延長，促使氨及其他有毒物質(zhì)的產(chǎn)小和吸收，從而導(dǎo)致和誘發(fā)肝昏迷。所以，肝硬化患者在出現(xiàn)便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，以使大便經(jīng)常保持通暢，防止引起肝硬化患者的嘔血及誘發(fā)肝昏迷。
誘發(fā)因素
(1) 肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療后。
(2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細(xì)菌感染，加重肝臟解毒的負(fù)擔(dān)。
(3) 以上肝病病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、營養(yǎng)吸收不良、腸道毒素入血，促進(jìn)肝昏迷發(fā)生。
(4) 嚴(yán)重肝病飲食不節(jié)，飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發(fā)肝昏迷。
(5) 有以上肝病而使用某種藥物不當(dāng)，如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗結(jié)核藥。
