一、診斷：

　　1、病史

　　了解潰瘍患者的病史應(yīng)針對潰瘍發(fā)生的病因，一般來講應(yīng)包括患者年齡、性別、職業(yè)及有無不潔性交史等。因潰瘍往往為繼發(fā)損害，因此在現(xiàn)病史中了解皮損最初損害的特點(diǎn)尤其重要，常能提供診斷線索。還應(yīng)了解皮損部位，發(fā)展快慢、變化情況、病期及用藥情況、既往疾病情況等。

　　2、體格檢查

　　體格檢查應(yīng)注意患者全身狀況及潰瘍的發(fā)生部位、分布、大小、數(shù)目、顏色、邊緣清楚與否。形狀、基底及表面分泌物等情況。

　　3、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　組織病理是常用的診斷方法，對腫瘤、血管炎及一般炎性潰瘍可進(jìn)行鑒別。細(xì)菌培養(yǎng)、真菌檢查有助于感染性疾病的診斷，詳見鑒別診斷內(nèi)容。

　　4、應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷:

　　1）食管潰瘍 是由于不同病因所引起的、發(fā)生于食管各段的壞死性病變，也就是食管的粘膜層、粘膜下層直至肌層被破壞而形成的炎性病變。具體地說就是發(fā)生在咽以下、齒狀線以上的潰瘍。

　　2）口腔潰瘍 口腔潰瘍:也稱復(fù)發(fā)性口瘡，是—種反復(fù)發(fā)作的口腔粘膜疾病。它的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、灼痛難忍，同時(shí)能引起多種并發(fā)癥。中醫(yī)所辯證論述:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是因七情內(nèi)傷，素體虛弱，外感六淫之邪，致使肝郁氣滯，郁熱化火，心火熾盛，胃火上攻，心腎不交，虛火上炎熏蒸于口而發(fā)病。欲治愈此病，必須從根本上進(jìn)行治療。醫(yī)院專家組，歷經(jīng)長期的臨床治療與研究，科學(xué)地采用“祛腐清胃，祛腐生肌”等系列療法為廣大患者解除病痛，讓復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者不再承受潰瘍的折磨和惡變的危險(xiǎn)!

　　3）咽部潰瘍 潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。引起咽部潰瘍的病很多，原因各異。除一些特殊性感染(白喉、結(jié)核、梅毒、硬結(jié)等)和咽腫瘤，較為常見的潰瘍假膜性病變。

二、治療：治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍在不同的患者病因不盡相同，發(fā)病機(jī)制亦各異，所以對每一例應(yīng)分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

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　　1、一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開導(dǎo)，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時(shí)稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜過飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)即戒除。服用NSAID者，應(yīng)盡可能停服；即使患者未服此類藥物，亦應(yīng)告誡其今后慎用。

　　2、藥物治療70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問世在治療上引起第一次變革；根除Hp是治療上的重大里程碑。

　　3、潰瘍：根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應(yīng)抗Hp治療。

　　1）根除Hp的治療方案由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。Hp菌株對甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用強(qiáng)，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d，分兩次服?？捎肏2RA替代PPI，以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。

　　2）根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委煂Υ松形唇y(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1－2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2－4周。

　　3）抗Hp治療后復(fù)查抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。接受高效抗Hp方案（根除率≥90%）治療的大多數(shù)DU患者無必要進(jìn)行證實(shí)Hp根除的試驗(yàn)。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除。因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確立Hp是否根除。

　　4、抑制胃酸分泌藥治療潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥（如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑）中和胃酸（兼有一定細(xì)胞保護(hù)作用），對緩解樣疼痛癥狀有較好效果，但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長期服用大劑量抗酸藥物可能帶來的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前已很少單一應(yīng)用抗酸藥來治療潰瘍，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療?？鼓憠A藥哌侖西平（哌吡氮平）和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想，已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類。PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶--H+－K+－ATP酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg，每天一次口服；根除Hp治療時(shí)劑量需加倍。

　　5、保護(hù)胃粘膜治療胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4－8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其粘附覆蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁不良反應(yīng)少，便秘是其主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗Hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)；為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。

　　6、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防對NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測Hp感染和進(jìn)行根除治療。用PPI治療，GU或DU的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用NSAID的影響，故當(dāng)未能中止NSAID治療時(shí)，應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)不能承受者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的GU和DU。PPI亦能起到預(yù)防作用，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA則否。

　　7、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防Hp感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去；潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是Hp相關(guān)性潰瘍，而Hp真正根除后，潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低，因此確定有無Hp感染非常重要。需要指出的是，Hp感染"根除"后，或初次檢測陰性者，仍有陽性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測當(dāng)時(shí)未排除干擾因素，Hp暫時(shí)受到抑制而未能檢出，或由于檢測方面不夠可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低，約為每年1%－3%。在根除Hp治療中，由于耐藥菌株藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，在一個(gè)甚至兩個(gè)療程治療后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受，這些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對象。維持治療曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，但與根除Hp治療相比，維持治療需沉淀服藥，停藥后潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)，療效也不如前者，因此需對維持治療的地位作重新評價(jià)。由于存在Hp陰性潰瘍、根除Hp后仍有少部分潰瘍會(huì)復(fù)發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達(dá)到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因，維持治療仍有一定地位。實(shí)際上，根除Hp治療與維持治療互補(bǔ)，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA體拮抗劑，常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服，也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服進(jìn)行維持治療。維持治療的時(shí)間長短，需根據(jù)具體情況決定，短者3－6個(gè)月，長者1－2年，甚至更長時(shí)間。

　　8、消化性潰瘍治療的策略對胃鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應(yīng)首先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療結(jié)束后再給予2－4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關(guān)性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2RA或PPI，DU療程為4－6周，GU為6－8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)聘禮、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻；④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變。

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