小兒腎性尿崩癥一般治療
小兒腎性尿崩癥西醫(yī)治療
一、治療
1.保證入量和足夠的營(yíng)養(yǎng)
在任何時(shí)候都要保持充分的體液量，保持足夠的水負(fù)荷對(duì)于嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來(lái)說(shuō)，更為重要。
2.對(duì)癥療法
包括補(bǔ)充液量、減少溶質(zhì)攝入，口服困難者應(yīng)給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益于減輕多尿多飲癥狀。
3.藥物療法
(1)利尿劑：經(jīng)臨床實(shí)踐證明，氫氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶對(duì)NDI有效。氫氯噻嗪作用于髓襻升支皮質(zhì)部，抑制氯化鈉重吸收，增加尿鉀排泄量;阿米洛利和氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)端腎小管和皮質(zhì)集合管，抑制氯化鈉重吸收的同時(shí)對(duì)鉀離子有潴留作用。以上兩類(lèi)藥物的作用部位不同，有協(xié)同或相加利尿作用，所以臨床上在治療NDI時(shí)，常將氫氯噻嗪與阿米洛利或氨苯喋啶聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑治療NDI的機(jī)制不明，可能是此類(lèi)藥物引起利尿，使細(xì)胞外容量減少，導(dǎo)致近端小管重吸收氯化鈉和水增加，因而氯化鈉和水到達(dá)遠(yuǎn)端腎單位也就減少。如能同時(shí)限制鈉的攝入，則療效更顯著。Ishii報(bào)道1例成年患者，三氯噻嗪及氨苯蝶啶聯(lián)合使用也能顯著減少尿量，提高尿滲量。Uyeki等首次報(bào)道使用氫氯噻嗪加阿米洛利治療嬰兒NDI，取得良好療效。一般認(rèn)為利尿劑治療NDI療效顯著，毒副作用少，患者的耐受性較好。Van Lieburg等對(duì)30例先天性NDI患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示87%的患者在2.5歲之前明確診斷，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)氫氯噻嗪-阿米洛利長(zhǎng)期治療沒(méi)有發(fā)生顯著并發(fā)癥，2例患者發(fā)生腎積水，在輕微的外傷后發(fā)生輕度的尿路破裂，另有2例患者發(fā)生了急性尿潴留。Kirchlechner等報(bào)道4例兒童患者，給予氫氯噻嗪3mg/kg及阿米洛利0.3mg/kg持續(xù)5年以上，所有患者都未發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂，生長(zhǎng)發(fā)育正常，沒(méi)有腦部鈣化及癲癇發(fā)作。1例發(fā)生心理障礙及泌尿道超聲異常。氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)：因其利尿作用使細(xì)胞外液減少，氯化鈉重吸收減少，從而增加近端腎小管濾液重吸收，達(dá)到減少尿量的治療效果。
(2)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E綜合征，這是使用NSAIDs治療NDI的基礎(chǔ)。Hohler等報(bào)道，這類(lèi)患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：
?、貼SAIDs與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用療效更好：Hochberg等報(bào)道1組9例AQP2基因突變NDI患者，先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg，8例患者于數(shù)天后給予低鈉飲食及噻嗪類(lèi)利尿劑，4～11周后再加用布洛芬。研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)狀態(tài)下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對(duì)照組顯著增高。去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量，尿滲量維持于60～70mOsm/(kg·H2O)。限鈉聯(lián)合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%，血漿滲量平均下降15mOsm/(kg·H2O)，尿滲量增加80～96mOsm/(kg·H2O);加用布洛芬后尿量減少38%，血漿滲量平均下降22mOsm/(kg·H2O)，尿滲量平均增加146mOsm/(kg·H2O)。
?、趯?duì)于某些NDI患者，NSAIDs的療效可能比利尿劑更好，甚至可作為急救用藥。Lam等報(bào)道1例鋰鹽引起的NDI，禁食48h誘發(fā)嚴(yán)重高滲性脫水與昏迷，尿量可達(dá)24L/d，大量補(bǔ)水不能糾正高滲狀態(tài)，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量。給予150mg吲哚美辛后尿量立即減少一半，繼而尿量及血清鈉濃度恢復(fù)正常。血清肌酐從135μmoL/L上升到173μmol/L，當(dāng)其劑量減少到75mg/d時(shí)，血清肌酐下降到152μmool/L，尿量也穩(wěn)定于2L/d。
?、跱SAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高：這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。在1997年之前總共文獻(xiàn)報(bào)道22例NDI(16例先天性，6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs，都能在數(shù)小時(shí)內(nèi)使尿量減少1/3，少數(shù)患者可引起輕度腎功能減損，大多數(shù)患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量后腎功能改善。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs后進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量沒(méi)有顯著影響。但是，患者對(duì)氫氯噻嗪-吲哚美辛聯(lián)合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。
?、躈SAIDs治療先天性NDI，在宮內(nèi)及宮外都有良好療效：Smith等報(bào)告他們先用吲哚美辛治療羊水過(guò)多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。
(3)前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等，可減少尿量并增加尿滲透壓。
(4)卡馬西平：Czako等使用卡馬西平分別對(duì)CDI和NDI患者進(jìn)行研究，他們發(fā)現(xiàn)卡馬西平對(duì)CDI患者有效，而對(duì)NDI患者無(wú)效，因而認(rèn)為卡馬西平的作用與ADH類(lèi)似。但是Brooks等報(bào)道，狂躁癥患者使用碳酸鋰誘發(fā)NDI后，加用卡馬西平可以控制多尿多飲。
(5)ADH制劑：對(duì)于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報(bào)道1例先天性NDI患者伴頑固性遺尿癥，在使用噻嗪類(lèi)利尿劑及飲食治療使尿量減少2/3而遺尿癥不好轉(zhuǎn)的情況下，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素后緩解。
4.病因治療 一些獲得性NDI，去除病因可糾正NDI。由長(zhǎng)期使用鋰鹽引起者，停藥只能使NDI部分好轉(zhuǎn)，有的則長(zhǎng)期存在。所以早期預(yù)防與動(dòng)態(tài)觀察極為重要，定期測(cè)定血清鋰鹽濃度和24h尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在于它易引起脫水，而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發(fā)生NDI，及時(shí)去除病因多能逆轉(zhuǎn)。Buridi等報(bào)道1例成年患者，因?yàn)榇罅匡嬘密涳嬃?，引?a >低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI，經(jīng)禁食軟飲料、限鈉、補(bǔ)鉀及少量使用噻嗪類(lèi)利尿劑后完全康復(fù)。Ellis等報(bào)道1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并發(fā)NDI，在手術(shù)切除甲狀旁腺后腎臟濃縮功能立即恢復(fù)。
二、預(yù)后
智力及生長(zhǎng)發(fā)育障礙不可逆轉(zhuǎn)。先天性者為終生性疾病，成年后癥狀可減輕。發(fā)生高滲性脫水可危及患兒生命。鋰鹽引起者，停止用藥后，NDI可長(zhǎng)期存在，Stone報(bào)道1例在停藥8年后，Thompson等報(bào)道1例在停藥10年后，仍然多尿多飲。
